太陽病概說 1

太陽病概說 太陽病的成因 1風寒外襲，風寒之邪侵襲肌表 2少陰病，寒盛傷陽，正氣抗邪，陽氣就有恢復的這種傾向，陽氣恢復後，祛邪達表，於是乎出現了臟邪還腑，陰病出陽的情況 太陽病的病位 主要涉及到足太陽膀胱經，足太陽膀胱腑，沒有涉及到手太陽小腸經和手太陽小腸腑的病變。 肺主皮毛，太陽主表，在太陽表證階段，寒邪傷表以後，常常引發肺氣的宣發肅降失調，所以在太陽病篇涉及到了許多肺部的病變。（麻黃湯有喘，小青龍湯證有喘，麻杏石甘湯證有喘，桂枝另厚朴杏子湯有喘） 太陽的生理 1經絡循行的角度來看，足太陽膀胱經從頭到腳，它行於人體的頭項、後背，它是人體最長的、穴位最多的經脈，這是它的循行特點 2其脈上連風府，和督脈相通，下絡腰腎，和腎相連 （督脈是陽經的總督，它主管一身陽經的陽氣，調節全身陽經 的陽氣，所以太陽膀胱經和督脈相通，它就可以藉助督脈的陽氣，來主 管一身的表陽，這是它為什麼它可以主表的一個生理基礎。另外，它和腎相連，腎內藏元陰元陽，它是五臟六腑陰陽之氣的根本，它可以藉助腎中的陽氣來主管一身的表陽） 3足太陽膀胱的經別，十二經都別別出的一個分支，（足太陽）經別散佈於心。 （太陽膀胱經和心有關係，所以當太陽表邪循經入里化熱，和血結於下焦，和血結於膀胱的時候，下焦 瘀熱循經上擾心神，就可以出現如狂，或發狂這樣的精神癥狀。按理說，一個膀胱的病變怎麼會出現精神癥狀呢，這就是因為足太陽膀胱經的經別上行散佈於心的緣故，關於它的經絡的循行特點，）膀胱腑，它是司氣化的，它位於下焦，和腎相連，它有氣化的功能， 那麼它的氣化功能包括了兩個方面，一個是化生陽氣，它怎麼化生陽氣 呢？它是在腎陽的溫煦作用下，通過膀胱的氣化產生陽氣，那麼這個陽 氣就叫做「太陽之氣」，那麼這種陽氣通過太陽膀胱經，通過三焦，通過 這兩個通道，向體表輸布，有溫養體表，調節體溫，防禦外邪的作用， 這個功能，太陽陽氣的功能，我們到第三點「陽氣」，這個地方再講。所 以它有化生陽氣的作用，膀胱在腎陽的溫煦作用下，通過氣化化生太陽 的陽氣，通過三焦，通過膀胱經向體表輸布，因此《黃帝內經》才有「三 焦膀胱者，腠理毫毛其應」這樣的話，這個話我們講義上也引用了，「三 焦膀胱者，腠理毫毛其應」，什麼意思呢？腠理毫毛的正常的生理功能， 是和三焦膀胱的正常生理功能是密切相關的。這句話我們要記住，膀胱 主表和三焦有關，所以當我們講到少陽病的時候，少陽病涉及到膽，涉 ·81 · ----------------------- Page 92----------------------- 郝萬山講傷寒論 及到膽經，涉及到三焦，少陽病三焦氣機不暢可以導致太陽表氣不和， 為什麼？因為太陽的陽氣在輸布的過程中，因為三焦這個水、火、氣機 的通道，這是太陽膀胱腑氣化機能的第一點----化生陽氣。 那麼太陽膀胱腑氣化功能表現的第二點是參與水液代謝。那麼在參 與水液代謝上，它也有兩個表現，一個是排除廢水，這個功能大家都非 常容易理解，人體多餘的水液，通過膀胱的氣化，膀胱者，州都之官， 氣化則能出，有排除廢水的功能。 但是還有個功能不被人們所重視，就是化生津液，通過氣化，化生 津液，並且使津液輸布上承。所以當太陽膀胱受邪，膀胱氣化不利的時 候，排除廢水的功能發生了障礙，出現了小便不利，小便少，化生津液 的功能，輸布津液的功能發生了障礙，出現了上面津液缺乏的口渴、消 渴、渴欲飲水、煩渴，這是膀胱腑在水液代謝方面功能失調的一種表現， 這就是我們以後要提到的，太陽膀胱腑證氣化不利的五苓散證。 陽氣的生成和布達，太陽的陽氣化生於下焦，這個剛才我們已經說過了， 是在腎陽的溫煦作用下，通過膀胱的氣化機能產生陽氣，然後通過三焦 和膀胱向體表輸布，所以說它是化生於下焦的，那麼陽氣還需要補充於 中焦，陽氣輸布到體表以後，在體表不斷消耗，所以太陽陽氣在體表的 不斷消耗，需要藉助中焦脾胃所攝入的水谷精微，來不斷的補充能量。 ）（太陽陽氣在體表的不斷消耗，需要藉助中焦脾胃所攝入的水谷精微 來不斷的補充能量，就是這樣一個意思，太陽的陽氣還要宣發於上焦， 太陽陽氣雖然要藉助太陽膀胱經，藉助三焦向體表輸布，但是要想均勻 地布達到體表，還必須要藉助肺氣的宣發，因為肺是主皮毛的，肺是主 宣發的，所以把津液輸布到體表，也把陽氣輸布到體表，所以從這個角 度來看，說太陽主表的功能是由眾多臟器協同完成的，光一個膀胱經脈， 光一個膀胱腑完不成這個功能，所以太陽主表的功能，是由眾多臟器來 協同完成的。那麼當太陽體表的陽氣，被風寒邪氣所傷以後，也就容易 影響和太陽主表有關的這些臟器的這些臟器的功能失調。）太陽主表功能主要有三點，「肥腠理，司開闔，衛外而為固」 第一點是溫養肌表（當太陽體表的陽氣，被風寒邪氣所傷之後，溫煦失司，我們就出現了怕冷） 第二點是管理汗孔闔，調節體溫（太陽的陽氣一旦受邪，這種管理汗孔開闔的功能失調， 就象太陽傷寒證那樣，汗孔關著不能開，無汗，要麼就像太陽中風證 那樣，汗孔開著不能合，出現了汗出，汗出不斷，這是管理汗孔開闔（的 功能）失調的表現。 ） 第三點是防禦外邪。（風寒邪氣是陰邪，它容易傷陽氣，溫熱邪氣是陽邪，它容易傷陰液， 體表的陽氣是太陽所主，體表的陰液主要靠肺來輸布。所 以風寒邪氣傷陽氣，起於足太陽，而溫熱邪氣傷陰液起於手太陰。所以 溫病的衛氣營血辨證，開始就是手太陰溫病，溫邪上受，首先犯肺。而 六經辨證，是風寒邪氣傷陽氣為主，所以開始起於足太陽，因為體表的 陽氣是由足太陽所化生，然後進一步輸布的。這就是傷寒和溫病在起病 之初，它們表現了病位不同所在。 ） 證候和分類一類是本證（本證是發生在太陽經脈，發生在太陽所主的體表，發生在太陽膀胱腑的本經、本腑的病變） 1太陽表證A一類是有汗的，太陽中風證，桂枝湯 B一類是無汗的，太陽傷寒證，麻黃湯 C小汗方，桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，（表有小寒不解，營衛之氣已經有所不足）桂枝二越婢一湯（表有小寒不解，內有陽郁化熱，證候又不如大青龍湯證那樣嚴重）。 2膀胱的腑證 A氣分證 ，氣化不利 ，太陽蓄水證（太陽蓄水，膀胱氣化失司，廢水的排出功能發生了障礙，就可以出現小便不利、小便少津液不能夠化生，津液不能夠輸布上承，在上面就出現了口渴、消渴、渴欲飲水這樣的津液缺乏的證候。水蓄下焦，阻遏下焦氣機，病人就有少腹苦裡急的這種感覺，同時，這種證候是從太陽表證邪氣循經入里而來的，如果還有太陽表邪不解的話，還可以有脈浮，或者說脈浮數，身 微熱這樣的一個表證，這種證候叫做太陽蓄水證）治療用五苓散，外疏 內利，表裡兩解 B血分證，（是太陽表邪循經入腑化熱，熱和血結於下焦）少腹部表現了或者少腹急結或者少腹硬滿，膀胱的經別散佈於心，所以當下焦血熱瘀結，瘀熱邪氣循經上擾心神的時候，可以出現心主神志的功能失常，出現如狂，或者發狂這樣的精神癥狀。桃核承氣湯（熱重的，熱勢也比較急的，瘀血也剛剛形成的，在治療上應當以瀉熱為主，化瘀為輔，）、抵當湯（瘀血凝結的程度比較重，瘀血的病勢也比較急，而熱邪已經收斂，這個時候就用抵當湯，以破血逐瘀為主。） 或者抵當丸（如果瘀熱互結，瘀血雖然已經成形，但是瘀血的病勢去非常和緩，熱邪雖然有，但是熱勢卻非常輕微，這個時候我們就用抵當丸化瘀緩消）。變證（變證是太陽病誤治或者失治以後，使臨床證候發生了異常變化，而新變化的證候又不屬於六經病的，不能用六經的名稱來命名的，就把它叫做變證，這人變證是由於太陽病失治或者誤治而來的）一類是類證（類證，它屬於雜病，是在這種病的病程中，有些癥狀類似於太陽病，所以也列在太陽病篇，便於和太陽的本證相鑒別）提綱1太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒a脈浮，體現了體表受邪，正氣抗邪於表，氣血浮盛於外。 脈浮主表是泛指表證而言，並不能夠限定在它就是太陽表證b頭項強痛（「項強」主要是後項部拘緊不柔和）c惡寒2太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風a發熱,風陽傷衛陽，風邪和陽邪相比較，風為陽邪，引發衛陽出現了病理性的亢奮.b汗出,風陽傷衛陽，衛外失司，再加上風性主疏泄，疏泄就是疏通排泄.(風邪傷衛陽，衛外失司，再加上風邪有蒸發津液的作用，使津液蒸 發於體表，這就變為汗，所以這就是汗出的病機。汗出的病機應當從兩 個方面來說，一個是風陽傷衛陽，衛外失司；第二個是風主疏泄，使營 陰外泄面為汗。 )c惡風,惡風和惡寒這兩個詞常常混著用的，它區別不是太嚴格的.(風寒邪氣傷人表陽，表陽被傷，溫煦失司所造成的)d脈緩,指的脈博的形態鬆弛柔軟.3太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者名為傷寒。a惡寒,強調了惡寒這個癥狀先出現b發熱,因為太陽傷寒的發熱是寒邪閉郁陽氣，陽氣鬱積到一定程度之後才能夠表現為發熱.c體痛,全身肌肉，全身關節還有包括太陽經脈循行的部位都出現了疼痛的表現.d嘔逆」 是胃氣上逆的表現(體表受邪後，正氣就要抗邪於表，然後它就不能顧護於里，這個時候常常會出現里氣升降失調)e脈陰陽俱緊,寸關尺三部脈都浮緊4太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病a渴,溫熱邪氣傷人的開始就出現了陰液不足的口渴b不惡寒,溫熱邪氣傷人體表的陰液來說，一般不存在陽氣被傷的問題5若發汗已，身灼熱者，名風溫a若發汗已，身灼熱者,高熱、汗出而熱不退上述我們講了太陽病的分類，有太陽中風，太陽傷寒，有太陽溫病， 有風溫，我們現在不把它叫太陽溫病，就把它叫溫病和風溫，這是四個 證候。這四個證候又有一個共同特徵，都是以發熱為主要特徵的，發熱、 汗出、惡風、脈浮緩的這是太陽中風；惡寒為主，惡寒、發熱、無汗、 身疼痛的這是太陽傷寒；發熱而渴不惡寒的這是太陽溫病；高熱、汗出 而熱不退者，這是風溫。這四個證候都屬於外感病的初起階段，前兩個 屬於風寒外感，後兩個屬於溫熱外感。張仲景把廣義傷寒的風寒和溫熱 這兩大類（病證）的臨床表現分得清清楚楚，我們把它看成是太陽病的 分類提綱太陽病病程的時間規律 1「病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。發於陽，七日愈，發於陰，六日愈。以陽數七、陰數六故也。」 a發熱,發熱為主要特徵的是陽證b惡寒為主要特徵而不發熱的，一般來說是三陰的病，是陰證2太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈」a足陽明對於截斷病程有普遍的意義，並不局限於邪入陽明經,足三里穴3太陽病，欲解時，從巳至未上a少陽病的欲解時是從凌晨三點到上午九點，這段時間正是自然界陽氣開始生髮的時候，少陽的陽氣呢，在這個時候也是最旺的時候，所以少陽病的加重在這個時間也是比較重b中午前後這段時間，太陽病容易出現汗出、熱退c陽明病，大家都知道它的加重的時間是在下午，日晡所發潮熱，從下午三點到晚上九點，這段時間陽明經的陽氣最旺盛d三陰病都是陰證，三陰病大都是陽氣虛衰的證候，陰證也罷，血分證也罷，都是在夜裡加重，夜裡當陰盡陽生的時候，特別是子時以後，陰盛到了極點，特別是子時以後，陰盛到了極點，就意味著陰氣要轉衰，陽氣虛到了極點，就意味著陽氣要轉復，所以三陰證，在夜間最重。同時在夜間伴隨著陽氣的開始生髮，三陰病要該好的時候它是夜間好4風家表解不了了者，12 日愈a人體正氣還沒有恢復,人有五臟系統,需要五天,加上前面的七天，合 起來是12 天。所以這是指體質比較虛弱的人，發燒退了之後，正氣的恢復還需要五天，加上前面的七天就是十二天，才能夠完全康復。5「傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若燥煩，脈數急者，為傳也」。第5 條「傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也」。 a傷寒一日,脈若靜者,邪氣不會傳其他經b頗欲吐,很想吐,標誌著邪氣傳入少陽c若燥煩,燥煩強調了肢體躁動不寧,三陰重證的一種臨床表現,它指的陽明病，里熱、里實，上 擾心神的煩躁。 d辨傳經不傳經的依據不在於病程天數的多少，而在於臨床脈證是不是有所變化，第一天有傳的，第二、三天也有 不傳的，不是病程天數的多少，而在於臨床脈證是不是發生了變化 證候 1中風表虛證 太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴，乾嘔者，桂枝湯主之。a嗇嗇惡寒，淅淅惡風」就是微惡風寒的樣子b「翕翕發熱」是熱勢表淺的樣子c「鼻鳴，乾嘔」，兩個癥狀是太陽中風證的兼證,風邪上壅，肺竅不利的表現《桂枝湯》這張方子正是實現解肌去風，調和營衛這樣治療目的的一張方子,它是通過調和脾胃來進一步達到調和氣血。zhu 1 芍藥加倍再加飴糖，就是小建中湯，溫中補虛，調和氣血，和里緩急 2桂枝 加龍骨牡蠣湯 3桂枝湯這張方子，它辛甘助衛陽，酸甘養營陰。它養正力大， 發汗力弱， 4凡是太陽病，不管經過治療還是沒有經過治療，不管原 來是中風還是傷寒，只要現在癥狀見到了頭痛，發熱，汗出，怕冷 的，見到這四個癥狀，你對著這個癥狀用桂枝湯就可以了。 太陽病，發熱，汗出者，此為營弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。1欲救邪風,欲解邪風、欲禁邪風、欲止邪風「太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先 刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。(24)1煩，熱頭痛也2這主要是病重葯輕，不足以驅除邪氣，反而激惹了邪氣的勢力，這種情況也叫「激惹現象」。 太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯(42)1脈浮，提示了正氣還能抗邪於表，但浮而弱，提示了正氣已經有輕度的不足2這個表證不管是中風還是傷寒，為什麼在這個時候，即使無汗也不能用麻黃湯呢，因為麻黃湯畢竟是一個純辛溫的方劑，它發汗力強。發汗多它就容易傷正氣 傷寒發汗已解,半日許復煩,可更發汗,太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。(57)1發汗，麻黃湯，2外證未解，不可下也，《傷寒論》的表裡同病的治療原則來說，應當 先解表後攻里3麻黃湯是純辛溫的方劑，發汗力強，表證可以解除了，由於它汗出比較多，就容易傷津液助里熱，傷津化燥助里熱，使里 實熱更重。所以表證兼里實，先解表用桂枝湯，這是桂枝湯的又一 個適應證 傷寒，不大便六、七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄。1不大便，頭痛、發熱，即可以是表實證造成的，也可以是里實證造成的。當體表受邪的時候，正氣抗邪於表不能顧護於里，里 氣升降常常會失調2小便短赤的是陽明燥熱內盛，小便清長的，那這種證候它是 表證，而不是里實證，應當發汗 太陽病，先發汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。（45） 太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方如前法，若不上沖者，不得與之（15） 1其氣上沖，太陽陽氣能夠向上向外抗邪於表的病機的概念 病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（53） 病人臟無他病，時發熱、自汗出而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯（54） 1 營和衛是運行於體表的氣血，在體表運行的氣，就是衛氣、太 陽之氣；在體表運行的血，就是營。氣血之間，營衛之間有相互協 調，相互資助、相互制約的關係。當我們生理機能失調的時候，盡 管沒有外邪，它也可能導致營衛之間的失和、氣血之間的失和。 2病人自己覺得熱 禁忌證 桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也，常需識此，勿令誤也。（16） 1麻黃湯發汗散寒，桂枝湯解肌袪風，桂枝湯發汗力弱，麻黃湯發汗力強。 2 太陽中風證之所以說表虛，是為了和麻黃湯適應證的表實相對而言，並不是真正的表氣虛的證候 3芍藥這個葯，酸斂陰柔，容易使表寒閉郁更加嚴重，這就常常導致寒邪閉表，陽氣內郁，進一步化熱，鬱熱擾心，很可能就發展成了不汗出而煩躁的大青龍湯證。 「若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。」 （17） 1酒濕內留，濕郁化熱，濕熱內盛，一個濕熱內盛的人得了太陽中風證，甘可以增濕，溫可以助熱，體內有濕熱，用完它之後，容易 增加體內的濕熱而出現濕熱上逆的嘔吐，所以對濕熱內盛的這種病 人得了太陽中風，我們也要先解表 2，舌紅、苔黃厚而膩，這是濕熱中 阻，濕熱內盛的表現。脈也絕對不是表證的脈象，而是脈滑而數。脈滑主有痰濕，脈數，主有熱。另外，他特別應當還有胸脘痞悶、飲食減少，都喝酒了，就沒有食慾了，大便粘膩不爽，這些濕熱中阻、濕熱內盛的表現。清熱利濕，調和中州。 「凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。（19） 1這是有內癰的病人，體內毒熱內盛，腐破血絡，才使體內產生了化膿性的病灶。 2毒熱內盛，阻遏營衛氣血而出現發熱，汗出，頭痛，周身酸懶，類似於太陽中風證，它也是一個太陽類證3 舌紅，口 渴這些里熱盛的表現，大便秘結，小便短赤這些里熱證的表現。清熱解毒、化膿破腐。 「桂枝下咽，陽 盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡。」臨床上凡是看到舌紅、口渴、咽痛、咽喉紅腫 的表證兼有這一類表現的，兼有里熱的，兼有里濕熱的，我們都應 當禁用桂枝湯或者慎用桂枝湯桂枝湯的加減應用 太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14） 1項背強几几，几几通「掔（jin)掔,項背拘緊不柔和 2如果是寒邪在經的話，他的全身癥狀應當是無汗的，可是這個病人「反汗出惡風」，他是有汗的，所以他用了個「反」。就 是說和通常見到的寒邪不一樣，這個病人有汗，這提示了風邪在經，經氣不利.解肌袪風、疏通經脈. 葛根這味葯在這張方子里有三個作用 1 第一個作用昇陽發表，助桂枝湯解肌袪風，這樣就增強了桂枝 湯的發汗力量。 2葛根的第二個作用是疏通經脈，袪除經脈中的邪氣,所有的藤本植物幾乎都 有疏通經絡的作用. 3那就是升津液，起陰氣，滋潤經脈。因為凡是經脈拘攣的這種 病證，都有津液不能滋潤的因素，所以在治療經脈拘攣這種證候的 時候，要特別注意保護津液，當然能夠用滋潤經脈的葯就更好了， 桂枝加厚朴杏子湯 喘家，作桂枝湯，加厚朴、杏子佳(18) 太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴 杏子湯主之。(43) 1作桂枝湯,開桂枝湯 2 一個新感引發宿喘的病人，你再給他用桂枝湯治療的時候，加厚朴、杏子兼以寬胸、 3 瀉下以後，邪氣陷於胸中，肺氣不利，出現了輕微的喘， 桂枝加附子湯「太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)1遂漏不止,汗 出淋漓不止 2其人惡風」，表邪未解，仍然有惡風寒，huo 汗出太多，陽氣被傷，溫煦失司 3小便難,想尿，有小便的意思，結果尿不出來,小便難這個癥狀，提示了陰陽兩傷 4四肢微急，難以屈伸, 陰陽兩傷桂枝去芍藥湯證 太陽病，下之後，脈促胸滿（men4）者，桂枝去芍藥湯主之。(21)「若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22) 1氣滿謂之滿（men4）,懣,悶. 2太陽病，不應當瀉下，瀉下以後，造成了胸悶，這是表邪內陷胸中，因為表離胸是最近的，所以表邪內陷胸中，使胸中氣機不暢快，出現了胸悶 3脈促就是脈快，那麼這個脈快是邪陷胸中，胸中陽氣抗邪的一種表現.邪氣陷於胸中，胸中陽氣不足，所以奮力抗邪，它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力 桂枝去芍藥湯這張方子，桂枝湯把芍藥去掉了，剩下了桂枝、生薑、 甘草、大棗，是純辛溫、純辛甘的方子，純辛甘的藥物，這就符合辛甘 合化為陽，因此是補心陽、補衛陽的，再加上桂枝和生薑的發散，它就 可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達表，可能起到這種作用。 張仲景用藥有一個規律，凡是胸悶的，他都不用芍藥，因為胸悶，胸中氣機不暢，用一種酸斂的，陰柔的藥物，他認為不利於胸中陽氣的暢達 凡是見到臍下悸或臍上悸的，都不用白朮 若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之(22)1微寒」解釋成脈微、惡寒，脈微是里陽虛，惡寒是表陽不足，溫煦失司，所以在桂枝去芍藥湯的基礎上加附子來溫腎陽，固表陽.新加湯證 發汗後身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩， 人蔘三兩，新加湯主之。(62) 「脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發汗，何以知然，以營氣不足，血少故爾。(50) 1遲脈,主營氣不足，主血少,he 後世不同 2虛則痛，失養則痛，不榮則痛，不通則痛，通則不疼太陽傷寒與麻黃湯的適應證 太陽傷寒表實證（發汗散寒，宣肺平喘） 「太陽病，頭痛，發熱，身 疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。」（35） 1發熱、惡寒，這是表證的共同特徵2諸痛，寒主收引，寒主痛 （在《傷寒論中》，治療身疼痛為主證的方子，主要有三個，一個是新加湯，一個是麻黃湯，還有一個是少陰病篇的附子湯。 新加湯所治療的身疼痛，是氣血不足，肌膚失養；麻黃湯所治療的身疼痛，是寒邪閉表，使肌膚的氣血澀滯，筋脈拘攣，它們的病機是不同的） 3無汗而喘，無汗表閉，就導致了肺氣不能宣發，肺氣不能肅降。「脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯」，（51） 脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯（52）1強調了要用麻黃湯必須脈浮，因為脈浮提示了正氣能夠抗邪於表，氣血能夠浮盛於外，它提示了里氣不虛，太陽傷寒表實證本身有發熱，發熱心率就快，所以他本身脈是快的2太陽傷寒表實證，脈是浮緊的，那麼現在由緊而變細，提示了邪氣退，由緊而變細，也就是說由大而變小（大則病進，小則平） 「脈但浮者，與麻黃湯」（37） 1有是證就用是方，說明證候沒有變，儘管病程時間比較長 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36） 1這個陽明病，不是里熱，不是里實，陽明的經脈被寒邪所傷的證候。（葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻干卧不寧） 2 麻黃湯散在表的寒邪，以解太陽表 邪為主，也可以兼解陽明經表邪氣，因為這是太陽表邪為主，更何況麻 湯有宣肺平喘的作用，可以治療二陽合病兼有胸滿而喘，這就是麻黃湯的第二個適應證太陽自解一種是自汗一種情況是自衄 汗血同源，汗是血中津液所化，在營分的這種邪氣，可以 通過出汗的方式排出體外，在營分的這種邪氣也可以直接通過出血的方式排出體外， 這種出血，其它地方的出血不可能排出太陽體表的邪氣，而只 有肺竅離太陽最近，所以通過鼻衄的方式利於解除太陽的邪氣一種情況是戰汗而解戰汗是病人在汗出之前，先有寒戰，原來一直發熱、頭疼、身疼，突然出現了寒戰，這是邪氣和正氣相爭的表現。隨著寒戰之後，又出現了發熱，這次的發熱，是正氣奮力袪邪的一 種表現。隨著發熱之後，就出現了汗出，汗出熱退病就好了，這叫戰汗 作解太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈（47）傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）麻黃九禁 泛指辛溫的發汗的方劑，包括麻黃湯，大青龍湯，小青龍湯，甚至包括桂枝湯，葛根湯這類的方劑 咽喉乾燥者，不可發汗（89） 1咽喉是肺胃的門戶，同時又是足少陰腎經所過的部位，咽喉乾燥的病人，常常提示了他的肺陰虛，胃陰虛、腎陰虛.辛溫燥烈，容易傷陰，容易動血的「淋家，不可發汗，發汗必便血。」（84）1淋病那就是小便短赤，小便淋漓不暢，也就是今天我們所說的有尿頻、尿急、尿痛這樣泌尿道刺激的癥狀，這類的疾病，中醫都把 它叫做淋病。2下焦濕熱居多，久患淋病，濕熱內盛，下焦陰傷。陰傷就有虛熱，所以濕熱、陰虛、虛熱都可能存在。傷陰、助熱，結果導致了有可能出現尿血瘡家，雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓（85）1痓，痙也，以抽搐為主要臨床表現的證候2瘡瘍就是指皮膚有感染性的疾病，毒熱盛，氣血傷3疼痛，它就不是由表證引起的，是由於氣血被傷，肌膚失養，汗出就容易更助毒熱 衄家，不可發汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴 （xùn），不得眠。（86） 1衄家，是指的平素經常有鼻衄的人，陰血不足2「汗出必額上陷，脈急緊」，亡陰失水，脫水3「直視不能眴」，兩個眼睛瞪得圓圓的，不能夠轉眼，不能夠眨眼。並「不得眠」，陰虛火旺，虛火上擾。 亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振。（87）1「氣隨血脫」，氣血陰陽都虛，2寒慄而振」，慄和振都 是顫動的意思，振者，動也，是肢體的顫動；慄是內心的寒慄，是豎心旁，內心的寒慄 汗家，重（chóng）發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。（88） 1汗家是指平素或者自汗或者盜汗的人，陽虛，氣虛或者陰虛. 2「恍惚心亂」，陰陽兩傷，心神失養 3「小便已陰疼」，撒完尿以後，尿道疼痛，陰液不足，尿道澀滯「病人有寒，複發汗，胃中冷，必吐蚘。（89）1胃中寒，中陽不足，傷腎陽。 （50） 脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解，所以然者，尺中脈微，此里虛，須表裡實，津液自和，便自汗出愈。（49）1在傷寒論中，身重有屬於邪氣盛，也有屬於正氣虛的時候，此指正氣虛。2心悸呢，它是由於陽氣不足，心臟失養，心臟的正常功能，既需要有心陰心血的充養，也需要心陽來提供能量。 3脈微和心悸，兩個癥狀提示了陽虛咽、淋、瘡、衄、血、汗、寒，尺脈遲，尺脈微。傷寒兼證「太陽病， 項背強几几，無汗，惡風，葛根湯主之。（31）（對偶統一在方劑上，在證候上，對偶統一的思維規律是《傷寒論》 的特色之一，就表證來說，有偏於風寒的中風、傷寒，有偏於風熱的溫 病、風溫，那是對偶統一。就風寒表證來說，有汗的桂枝湯證、太陽中 風證；無汗的麻黃湯證、太陽傷寒證，也是對偶統一。都是表證，一個 偏於風陽邪氣，一個偏於陰寒邪氣，是對偶統一的。桂枝湯和麻黃湯是 對偶統一的方子。同樣桂枝加葛根湯和葛根湯也是對偶統一的方子。一 個治療風邪在經，太陽經氣不利，另一個治療寒邪在經，太陽經氣不利）藥物組成是桂枝加葛根湯，再加麻黃所組成的 （凡是經脈痙攣的證候，都有津液不能滋潤的因素，因此是 在治療這類病證的時候，在用藥上一定要防止它傷津液，而麻黃湯是一 張純辛溫的容易耗散陰液的一張方子，所以仲景不用它作底方，而用了 養正力大，發汗力弱，又有養血護營功能的桂枝湯作底方。邪在經，當 然要用葛根，但是畢竟是寒邪，所以要用麻黃，這就是葛根湯的方義）。太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之。」 （32）1自下利是陽明裡氣升降失調的表現太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯。（33） ...............................................葛根湯和桂枝加葛根湯之間的相似的地方，都有項背強几几，都有惡風寒，只不過一個是有汗的，我們用桂枝加葛根湯；一個是無汗 的，我們用葛根湯來治療葛根湯治療二陽合病和麻黃湯治療二陽合病之間的區別。太陽與陽明合病，喘而胸滿的用麻黃湯；太陽與陽明合病，自下利的用葛根湯....................................................大青龍湯證太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則 厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）1厥逆就是指手足厥冷 2筋惕肉瞤，惕是動的意思，瞤也是動的意思。瞤的本來意思是眼瞼跳動，全身肌肉的不自主的跳動。傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之。」 （39）]1怎麼解釋 38 條、39 條的傷寒脈浮緩，中風脈浮緊，2大青龍湯適應證的最主要的特點就是不汗出而煩躁。這個熱在什麼地方？如果熱在胃的話會出現口渴，現在它沒有提口渴的事情，熱不在胃；熱在肺的話它會出現喘，現在沒有出現咳喘，所以熱不在肺。 應該說熱彌散在體內，還沒有固定到一個臟器。如果說影響了臟器的話， 主要是鬱熱擾心，所以熱彌散在體內。 3大青龍湯這張方子，是《傷寒論》中發汗力量最強的，麻黃用了六 兩，是麻黃湯中麻黃劑量的一倍。因為這個證候，寒邪閉郁比較嚴重，不重用麻黃就不足以開表發汗，所以要重用麻黃。可是在里已經有了里熱，所以要加石膏。4大青龍湯適應證的本證，是陽郁化熱，鬱熱擾心，因煩而躁。因為 他心煩才肢體躁動，他知道，而這種情況是真陽衰微，弱陽勉強和陰寒 相爭，爭而不勝的時候，人體出現的這種躁動不寧而不自知。問他為什 么這麼躁動，他不知道。他也不知道心煩，就是一種躁動。所以後人說， 「陰盛則躁，陽勝則煩」，這裡的陰和陽都是指的邪氣，陽盛，陽熱盛就 煩。大青龍湯就是這樣，陽熱內盛，鬱熱擾心，因煩而躁。陰盛則躁是 陽氣衰亡了，陰寒邪氣盛了，正邪相爭，正不勝邪的時候，出現了這種 肢體躁動不寧而不自知，這兩種情況在臨床上必須鑒別清楚5真正的 是大青龍湯證，吃了一次，出了汗了，即使病情有所反覆，也不要再用 大青龍湯。 小青龍湯證「傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔、發熱而渴，或喘（40）（41）1外有表寒，內有水飲2水邪犯胃，胃氣上逆3渴，或喘，是小青龍湯適應證中的最最主要的主證，外寒引動內飲，內外合邪， 水寒射肺，導致肺失宣降而出現了咳喘..........................................................我們常 常以觀察痰來判斷，水寒射肺的咳喘常常是咳、吐大量的白色泡沫痰， 吐到痰盂里以後全化成了水，落盂成水，痰吐，落到痰盂里幾乎全是水， 所以不論是在病房，還是在家裡，醫生都要觀察痰，看他的痰是黃痰還 是白痰，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問病人痰盂里原來有 水嗎，他說原來就是一點點水，又問這些痰是多少時間吐的呢，就是一 早晨，看到這樣的痰，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現象。 這是從觀察痰來說符合這樣特徵的是水寒射肺，為什麼要特彆強調大量 的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰，但秋燥的咳嗽吐 的那個白色泡沫痰，量特別少，甚至就是嘴裡有點兒白色泡沫，吐不出 來，即使能夠吐出來，落地就蒸發，吐到痰盂里，一看沒了，揮發得很 快，那是燥痰，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰，落到痰盂里成 了大量水的，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現，從望診的角度來說， 這種病人常常可以面部龐腫，特別是眼瞼浮腫，臉上虛龐，看到這種情 況我們可以把它叫做水氣。老年人咳嗽喘，一遇寒冷就發作，吐大量的 白色泡沫痰，一進屋坐下，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀 態，這是水氣盛的一種表現。有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種 顏色，這屬於水色，在五行中顏色是分屬於五行的，這是大家都知道的， 當我們看到這種顏色的時候，提示了這個人體內水邪盛，水氣盛，有的 人可以看到面部色素增多，臉上一塊一塊的都是色素，或者叫做色素沉 著，我們可以叫做水斑。碰到上述情況的任何一種，我們都可以把它當 作水飲內盛的望診依據之一。而這種病，遇到寒冷，遇到感冒就發作， 我們就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變。 ...................................................4由於水飲邪氣是變動不居的，水是流的，所以 體內有水邪，就隨著人體三焦氣機的升降出入而隨處為患，因此小青龍 湯的適應證里除了乾嘔，發熱而喘這三個主證之外，常常因為水邪所到 的地方而出現許多或見證5乾薑、細辛、五味子，這三個葯聯合應用（乾薑、細辛、五味子，這三個葯聯合應用）..................................................... 發汗的方子1麻黃湯在發表之中兼有宣肺平喘的功效，這是麻黃湯的特點； 2 桂枝湯在發汗解表之中兼有養陰斂營的作用； 3葛根湯在發表之中兼有升津舒經的效果，升是升起來的升，升津 液，舒是舒通的舒，舒經，升津舒經。這是葛根湯在發表之中兼有升津舒經的效果 4大青龍湯在發表之中兼有清熱除煩的作用； 5 小青龍湯在發表之中兼有溫化水飲的功效。大青龍湯的適應證是外有表寒，里有鬱熱，也就是外有寒里有火； 小青龍湯的適應證呢，是外有表寒，里有水飲，也就是說，外有寒， 里有水。 但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表，或者濕鬱閉表，必須有表閉， 用大青龍湯主要的目的是發汗，沒有表閉就不能用大青龍湯；而小青龍 湯就不同了，小青龍湯的主要作用是化飲，沒有表證也可以用。 小青龍湯里有細辛...........................................桂枝麻黃合半湯和桂枝二麻黃一湯太陽病得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少血分證血分證是表邪入里化熱，和血結 於下焦所造成的。「太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當先解 其外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯」。(106)1「其人如狂」,登高而歌， 棄衣而走。思維和外界 是割裂的，和外界是脫離的，和外界是不相適應的,心主神志功能失 常的一種表現.2「血自下，下者愈」熱隨血減，熱隨血泄，膀胱蓄血證就形不成3表證兼里實,瀉熱逐瘀,「其外不解， 尚未可攻，當先解外」4「外解已，但少腹急結者」,太陽蓄血證的另外一個主證，就是少腹急結，少腹急迫不 適，少腹疼痛，急迫不適。熱重的證候都有急,提示了熱邪重而且熱勢比較急5太陽蓄血證的初起階段。熱勢 重而且急，瘀血剛剛形成。在表邪解除以後，那麼要專門治療瘀熱互結 的話，是瀉熱為主..............................................調胃承氣湯 調胃承 氣湯瀉熱為主 小承氣湯 小承氣湯就是通便為主大承氣湯 大承氣湯是既瀉熱又通便的。桃核承氣湯 用調胃承氣湯作底方,加桃仁活血化瘀，加桂枝是溫通的，它開血熱之凝結 麻子仁丸 小承氣湯為底方，所以麻子仁丸的藥物組成，就是「二仁一勺小 承氣」。.................................................. 太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。方六十四。[124]1脈微而沉」脈沉提示邪氣已經入里,脈微在《傷寒論》里可以主陽虛， 也可以主有形邪氣阻滯脈道，導致脈氣不利,2「反不結胸」，(結胸是《傷寒論》中的一個證候名 稱，它是邪氣和痰水結於胸膈、脘腹（胃脘和腹部）的證候，後面我們 還會提到，它有熱實結胸、寒實結胸的區別，熱實結胸又有大結胸和小 結胸的卻別,)表邪入里，邪氣和胸膈間的痰水互結，可以形成結胸 證。3其人發狂」,「以熱在下焦」。這是因為 熱邪入下焦，和瘀血相合，瘀熱上擾心神，使心主神志的功能失常的緣 故。4「少腹當硬滿」,推斷少腹部還應當見到硬滿的表現,硬，說明有形瘀血已經形成。這個「滿」是病人自覺滿，說明瘀熱阻滯 氣機，少腹氣機不暢.5太陽蓄血證有少腹硬滿，太陽 蓄水證有少腹苦裡急,小便利者， 下血乃愈」這裡所說的小便利是指的小便正常，小便正常說明病不在氣 分，那麼言外之意，病就在血分，因為這是下焦膀胱的病，小便大體是 正常的，說明病不在氣分，要在氣分的話，應當小便不利，小便少。現 在小便大體正常，那就是病在血分，這就可以確定為太陽膀胱蓄血證.6抵當湯,破血逐瘀7水蛭， 熬；虻蟲去翅足，熬；熬是炒的意思8抵當湯這張方子是《傷寒論》中破血逐瘀力量最強「太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者， 為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。(125)1「太陽病身黃」，這個身黃，可以見於太陽蓄水，也可以見於太 陽蓄血，太陽蓄血，血熱互結，阻滯氣機，而全身的氣機是靠肝膽來疏 泄的，血熱互結，阻滯氣機以後，就反過來容易影響肝膽疏泄，肝膽疏 泄失調就可能導致發黃，所以太陽蓄血可以發黃，太陽蓄水，也是同樣 的道理，水邪內蓄阻滯氣機，然後反過來影響肝膽的疏泄，肝膽疏泄不 利，也會導致發黃,2脈沉結」沉主病在里，這個結是脈結代，脈搏不齊，脈搏結 代，這是有形瘀血阻滯的緣故，有形瘀血阻滯，脈搏不能夠接續的緣故，「傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余葯，宜抵當丸。」(126)1是瘀熱互 結，瘀雖有而病勢和緩，熱雖有而熱勢很輕微，在這種情況下就用抵當 丸來化瘀緩消。這是消法的代表方，用抵當丸化瘀緩消。
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