腰椎間盤突出症的影像學診斷

腰椎間盤突出症，亦稱為髓核突出（或脫出）或腰椎間盤纖維環破裂症，是臨床上較為常見的腰部疾患之一［1］。本症主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變後，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出），於後方或椎管內導致相鄰的組織，如脊神經根、脊髓等遭受刺激壓迫，從而產生腰部疼痛，一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀。目前，該症的影像學檢查方法有平片、造影、CT和MRI，隨著影像技術的日趨完善，對腰椎間盤突出症的臨床認識也不斷深入，現就腰椎間盤的影像學分型、診斷方法綜述如下。 1腰椎間盤突出的影像學分型 臨床學者將纖維環、髓核和覆蓋於椎體上下緣的骺軟骨板統稱為椎間盤［2］。腰椎間盤突出症的分型較為複雜，根據突出的方向與受壓神經的關係分型：(1)中央型：突出部分位於椎管中央；(2)中央旁型：突出部分位於椎管中央旁；(3)椎間孔型：壓迫鞘內神經根與神經節。根據突出的程度分型［3］：(1)椎間盤膨隆：椎間盤沿椎體四周均勻對稱性膨出，常伴椎間盤高度變低；(2)椎間盤突出：椎間盤母體呈寬基底相連；(3)椎間盤脫出：較大部分的椎間盤位於纖維環和後縱韌帶內，與母體呈狹頸相連；(4)椎間盤遊離：椎間盤突出部分斷裂、移位，與母體完全分離。根據MoharmedBann氏分型還有前緣型和垂直型等［4］，垂直型在影像學上可見Schmor1』s結節。 2腰椎間盤突出的檢查方法 2.1X線平片檢查平片表現：(1)正位片上椎間隙左右不等，椎體呈側彎，側位片上椎體生理前凸，椎間隙變窄或後寬；(2)Schmor1』s結節，椎間隙變窄的相鄰椎體內出現半圓形陰影，其周邊呈緻密硬化影，有人認為［5］，腰椎後緣軟骨結節就是Schmor1』s結節；(3)椎體前緣磨角，側位表現為骨刺，呈水平方向突起，有別於臨床常見的爪形骨刺、骨橋［2］；(4)椎體後緣增生後翹，上下關節硬化；(5)椎體不穩、後移，脊突偏歪；(6)椎小關節兩側不對稱；(7)椎間孔內骨片；(8)椎間盤真空現象，在髓核處出現一透亮度略高於椎間盤的小區；(9)後突髓核、纖維環鈣化，正側位片均可見與椎間隙相關的鈣化影。平片對椎體整體觀，對以上特徵表現有極高的診斷價值［2～6］。多數情況下，椎體、椎間隙改變僅反映了腰椎的保護性姿態，僅能提示病變，而對是否為椎間盤病變或由結核、腫瘤引起，以及對椎間盤突出的程度、神經根脊髓受壓迫程度等診斷不清，這些需依靠其他方法來確診。 2.2造影檢查 2.2.1脊髓造影碘油造影方法比較簡單，對設備要求不高，診斷準確率比平片高，適用於需要手術治療的椎間盤突出症病人；但因碘油造影劑在蛛網膜下腔中吸收較慢，易產生蛛網膜炎，並可有頭痛、造影后腰痛和坐骨神經痛、肺栓塞等併發症，臨床現已少用，而改為碘水造影。碘水造影因碘水造影劑能完全吸收，降低了併發症發生率，與腦脊液混合均勻，提高了清晰度；並可動態觀察多個節段、蛛網膜下腔及神經根鞘情況，顯影效果較好，定位準確，其確診率大大提高，可達76.1%～100%［7～9］，與CT無顯著差異；費用較低，並且其空間解析度優於CT，現仍廣泛使用。 2.2.2造影主要表現(1)椎間盤膨出：使通過局部的造影劑變薄，影像較淡，呈面紗狀或珠簾狀；(2)椎間盤突出：外側方小的突出只在相應的椎間隙外側有輕度凹陷壓跡，大的突出表現為卵圓形壓跡或半弧形壓跡；正中突出向兩側延伸多呈束腰征、截斷征；根袖影被抬高、壓尖呈腋下征，多見於根內型；根袖影消失，呈截斷征，多見於根前型和根外型；突出段神經根充血、水腫，呈喇叭形，多見於根前型和根內型；絲條狀馬尾神經影，移向對側，呈弓背型，多見於較大的外側型突出［2～9］；(3)椎間盤遊離，依方向、程度以上表現均可有。 2.3CT檢查 2.3.1CT優點目前，CT已成為診斷本病的一種重要方法，CT診斷椎間盤突出的準確率為83%～100%［10～12］，且為非侵入性檢查，具有無痛苦、無併發症和後遺症等優點，故常受到歡迎。而且CT可明確椎間盤突出的方向，這對於臨床醫生解釋臨床體征和制定適當的治療方案是相當實用的。 2.3.2CT表現(1)椎間盤向周圍均一膨出，超出椎體邊緣，也可是限膨出，此為椎間盤（纖維環）膨出的典型徵象；(2)塊影：椎間盤後緣正中或偏側有局限性突出的軟組織密度塊影，突出物的CT值（60～120HU）高於硬膜囊的CT值（0～30HU），此塊影使鄰近的硬膜囊或神經根受壓移位，是椎間盤突出的典型CT表現，其突出物的後緣平滑或不規則；(3)鈣化：脫出髓核有鈣化或髓核脫出久者可產生鈣化，多與椎間盤相連；(4)碎塊：可由脫出的髓核突破後縱韌帶後形成，遊離於椎管內硬膜外脂肪中，常嵌頓在側隱窩內［12］，其與突出的椎間盤之間有斷離徵象；(5)滑移：較大的髓核突出雖未形成碎塊，但可向椎管上下方滑移，表現為逐層變小而保持突出髓核的原有形狀；(6)神經根湮沒：如椎管脂肪較少，且硬膜囊或神經根與髓核為等密度，則突出的髓核與硬膜囊或神經根難以區別，則為神經根的湮沒。CT有以下特殊徵象：(1)Schmor1』s結節；(2)真空現象，椎間盤內含氣的低密度影，且邊緣整齊清晰、無硬化［13］。此外在CT圖像上還可清晰地顯示椎體骨質贅生、椎管或側隱窩狹窄、黃韌帶肥厚、上下關節硬化等伴隨異常，CT在這方面比X線平片、造影的檢出率要高。 2.4MRI檢查20世紀80年代，核磁共振開始用於臨床，MRI不受骨髓影響，能在任何平面成三維圖像，且無創傷、無電離輻射損害，可直接顯示腰椎間盤突出症的形態學改變，明確椎間盤突出的各種類型及其與周圍結構的關係，其表現為以下幾種。 2.4.1椎間盤膨隆(1)矢狀位見變性椎間盤向後膨出，椎間隙變窄，T1WI和T2WI都顯示髓核正常結構變模糊，信號普遍降低，在T2WI上可清晰地顯示椎管前緣的低信號壓跡；(2)偶見真空現象，為椎間盤內局灶性無信號區；(3)橫軸位表現為邊緣光滑的對稱性膨出，在同一腰椎間盤平面顯示硬膜囊或一側側隱窩或椎間孔受壓變形是特徵表現。MRI對腰椎間盤膨出的診斷率高達89.5%［14］。因其矢狀位成像可一次掃查多個椎體，降低了漏診率，是一種必不可少的檢查方法。膨出在MRI圖像的特徵表現因椎體後緣骨質增生而與膨出的纖維環在T1WI和T2WI上均為低信號而不易區分，可與X線平片對比分析。 2.4.2椎間盤突出(1)MR矢狀面上見椎間盤呈舌狀後伸超過椎體後緣，部分深達4mm之多［14］，在T2WI可見椎間盤的MRI信號低於正常，壓迫硬膜囊前緣出現明顯的凹陷，此時要特別注意在軸位像上觀察，這對椎間盤突出的方向判定十分準確；(2)橫斷位上可見椎間盤側方椎管內有軟組織塊影。石維強報道MRI對椎間盤突出的診斷符合率達81.9%，與非離子水溶性造影劑脊髓造影在診斷符合率上無顯著差異，但由於L5～S1囊前間隙寬大，用MRI更好。舌狀後伸是膨出與突出的共同徵象，通常將突出物超過椎體邊緣4mm作為診斷標準，這種診斷標準必然會將一部分嚴重超過4mm的椎間盤膨出症診斷為椎間盤突出，同時又將一部分輕微的突出症診斷為膨出，是降低MRI準確性的一大原因，僅從MRI形態上難以鑒別膨出與突出及纖維環是否有撕裂，可對MRI信號進行定量測定，因不同程度的髓核水分丟失，MRI上產生明顯的信號變化［15］，但這種定量分析還不成熟。MRI對後縱韌帶骨化顯示差，只能通過有無硬膜囊、脊髓受壓等徵象間接判斷，因此不如CT準確。 2.4.3椎間盤脫出(1)矢狀位T1WI上可見到髓核向椎管內突出的軟組織塊影，與椎間盤呈蒂狀相連，在T2WI上表現為高信號；(2)橫斷面在T1WI上髓核突出的殘留通道是前後方向裂隙狀低信號，它是椎間盤突出的特性表現［16］；(3)Schmor1』s結節，T1WI及T2WI上均表現為椎體上緣或下緣與髓核相連的局限凹陷區，93.1%與相連髓核等信號，6.9%低於髓核為長T1和短T2信號［17］，多發生於椎體上下緣中後1/3交界部。MRI對脫出診斷的手術符合率可達92.9%［14］，在MRI與CT上均可見Schmorl』s結節，前者的發現率高，但橫軸位上觀察結節的數目、邊緣骨硬化等改變，MRI不如CT顯示清楚，同時突出或脫出的寬基底的判定CT也更準確。 2.4.4椎間盤遊離體(1)矢狀面可見鄰近椎間盤變窄，T1WI和T2WI均顯示脫出節段之椎間隙信號明顯降低，墜入的髓塊形態邊緣多不規則，呈葫蘆狀塊影；(2)橫斷面上顯示脫出椎間盤層面可無椎間盤組織，在該節段上或下之層面上椎管內有塊狀佔位病變，多數碎片向下遊離，範圍≤2.5cm，少數向上遊離＞1cm［18］。MRI矢狀面一次整體成像，能全面觀察遊離體的滑移位置和形態，較其他影像學方法優越，MRI對遊離體的檢出手術位置符合率為100%［19］。對部分脫出髓核鈣化的判定，以CT最清楚，且MRI對體內帶有金屬者不宜做檢查。 3小結 腰椎間盤突出症的診斷方法中，X線平片和脊髓造影方法簡單，價格優廉，是當前國內應用最廣的診斷方法；CT和MRI診斷準確率最高，均在90%以上［11～19］，由於CT和MRI的價格昂貴，對其普及有所限制。隨著我國經濟水平的逐漸提高，CT和MRI將發揮更大作用，尤其是MRI，由於其成像為非侵入性和無放射性檢查，優於以往任何檢查。因此，對腰椎間盤突出症的診斷應首選MRI方法。 【參考文獻】 1孫躍華，胡新世.腰椎間盤突出致腰腿痛的影像研究.中國醫用放射技術，1999，5（1）：43. 2潘之清.實用脊柱病學.濟南：山東科學技術出版社，1998，16，411，477. 3程英升，鋒烽為，李明華.腰椎間盤退行性病變的影像學評價.國外醫學·臨床放射學分冊，1996，4（4）：194. 4陳世勇，賴清泉，郭天德，等.CT診斷腰椎間盤突出症的探討.實用放射學雜誌，1995，11（8）：468. 5曹來賓，詹阿來，曹慶選，等.腰椎後緣軟骨結節的影像學研究.中華放射學雜誌，1992，26（4）：240. 6張金權.腰脊間盤脫出X線平片162例分析.臨床放射學論文摘要彙編，1996，4：149. 7歐陽甲，王兵，路繼科，等.脊髓造影與脊髓造影CT診斷腰椎間盤突出症.中華骨科雜誌，1991，11（2）：89. 8丁建國，周康榮.腰椎間盤病變的CT和脊髓造影檢查以及與手術比較.臨床放射學雜誌，1993，12（6）：357. 9張福琛，肖可群，衡網生.碘水腰骶神經根造影診斷腰椎間盤病變.中華放射學雜誌，1983，17（4）：259. 10朱亮.CT對腰椎間盤突出症的診斷價值及限度.中華放射學雜誌，1993，27（1）：34. 11SchipperJ，KardaunJWPF，BreakmanR，etal.Lumbardischerniation：diagnosewithCTorMyelography?Radiology，2002，165：227. 12沈復興，劉洪光，張繼方，等.腰骶椎間盤突出的CT表現.中華放射學雜誌，1986，20（1）：24. 13王奉來，張洪光，張繼方，等.99例腰脊間盤真空現象的臨床CT分析.醫學影像學雜誌，1999，9（3）：193. 14陳孝柏，龐志顯，郭紹綸.腰椎間盤異常MRI表現60例分析.中華放射學雜誌，1998，27（4）：246. 15石維強，陸應隆，沈小勤.腰5～骶1椎間盤突出症癥狀、造影、MRI、CT及手術分析.中國骨傷，2002，9（2）：29. 16王峻，尹雲生，鄭英，等.腰椎間盤MRI信號的定量分析——年齡與變性的相關性研究.臨床放射學雜誌，2000，15（4）：237. 17張雲亭，徐文堅，白人駒，等.許莫氏結節的MRI研究.中華放射學雜誌，1997，31（11）：755. 18陳孝柏，劉軍，張猛，等.椎管內腰椎間盤遊離體的MRI診斷（附13例報告）.實用放射學雜誌，1994，10（5）：289. 19茅祖斌，劉茂良，盧希寅，等.MRI在腰椎間盤突出症診斷中的應用價值.鐵道醫學，1999，21（5）：289.
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