《金匱要略》痰飲與氣機關係及證治探討

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證並治第十二》是論述痰飲病的專篇，並首次提出了「痰飲」病名。痰飲是人體津液代謝失常而形成的病理產物，作為一種有形的病邪，停蓄於機體某處，常常會擾亂該處相關臟腑的氣機，使氣機升、降、出、入運動失常，從而引起短氣、悸動、嘔吐涎沫、冒眩、咳、喘、局部冷、重、腸鳴、口乾或渴、脹滿、小便不利、水腫等癥狀。

1津液的代謝與氣化

精、氣、血、津液各自的新陳代謝及相互轉化稱為「氣化」。津液的生成、輸布及排泄即為氣化作用的具體體現。《素問·經脈別論》日：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行」，這是對人體津液之生成，輸布及排泄各個環節即水液運化過程的概括性闡述。津液的代謝，是通過胃的攝人、脾的運化和轉輸、肺的宣發和肅降、腎的蒸騰氣化，以三焦為通道，輸送到全身；經過代謝後的津液，則化為汗液、尿液和氣排出體外。腎中精氣的蒸騰氣化，主宰著整個津液代謝，肺、脾等臟對津液的氣化，均依賴於腎中精氣的蒸騰氣化，特別是尿液的生成和排泄，更是與腎中精氣的蒸騰氣化直接相關。而尿液的生成和排泄，在維持體內津液代謝平衡中又起著關鍵的作用，故日腎主水液。如《素問。水熱穴論》所說：「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢於皮膚，故為肘腫。且胕腫者，聚水而生病也。」各臟腑的病變，均可影響津液的生成、輸布及排泄，造成水液代謝障礙，以致水津停滯而為痰飲。

氣的運動稱作「氣機」，氣的運動形式為升、降、出、入。津液代謝障礙，水津停滯而為痰飲，隨氣的升降出入，內而臟腑，外至筋骨皮肉，無處不到。痰飲為有形之邪，並可阻滯氣機暢通。臟腑之功能活動，實賴於氣之升降出入運動，若氣之升降出入不暢，則臟腑功能失調，而形成諸多病症，故有「百病多由痰作祟」、「怪病多責之於痰』』等論述。氣機不利也可引起氣化失常，正如嚴用和《濟生方》云：「人之七道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈而結成痰。」

2.痰飲的常見癥狀與氣機的關係及用藥特點

2．1短氣

脾為陰土，乃運化水濕的主要器官，性喜燥而惡濕，故外感濕邪，留滯體內，常先困脾；飲為陰邪，易傷陽氣，而使脾陽不振，運化無權，水飲停聚。故曰：「脾病易生濕，濕邪易困脾」。痰飲篇第12條日：「夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。」此條原文道出脾虛為水飲形成的主因。久病脾虛，故日「食少」津虧液少，飲水自救，而見「飲多」，脾胃本虛，運化失司，而致「水停心下」阻於中焦，脾胃為氣機升降的樞紐，若痰飲停蓄中焦，必然會阻礙氣機不能下降和旁達，飲邪隨氣機上犯，遂出現微者短氣。17條接著說「夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。腎氣丸亦主之。」健脾滲濕，通陽利水，或化氣利水，水飲得化，則氣機暢行，短氣得除，從此亦可看出脾主運化、腎主氣化，二臟與飲邪的形成關係密切。

2．2悸動

飲留體內，若上逆凌心，便會產生悸動症。痰飲篇第12條「甚者則悸，微者短氣」；第30條「卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之」即為飲邪隨氣機上犯之症。治以蠲飲降逆，寧心鎮悸。第3l條「假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也」，此為飲停下焦，氣化不利，水飲逆動，動於下，逆於中，犯於上所致。方用五苓散主之，溫陽化氣利水，實為祛邪以暢氣機之法。仲景書中，治悸之方多用茯苓：如茯苓桂枝甘草大棗湯的「臍下悸，欲作奔豚」；茯苓甘草湯的「心下悸」；《傷寒論》386條，理中丸方後加減，悸者，加茯苓二兩等等。《本草思辨錄》云：「心下悸者水侵其心，臍下悸者水發自腎，似不能悉主以茯苓矣，然上中下之水，應皆從小便出者，茯苓其兮屬」可見，茯苓治悸乃由水飲上沖所致，是茯苓化氣行水的功效體現。

2．3嘔吐涎沫

此乃痰飲致病的一個常見癥狀。痰飲停積在胃，則胃失和降，飲邪隨胃氣上逆，便會出現嘔吐涎沫。如痰飲篇第28條「嘔家本渴，渴者為欲解。今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。」第30條「卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之」及五苓散證、桂苓五味甘草湯證、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯證等，都有嘔吐涎沫的現象，皆因飲阻中焦氣機，胃氣上逆所致，治以溫化水飲，降逆止嘔，亦為祛飲以暢氣機之法。半夏被後世稱其為「嘔家聖葯」，故治飲邪之嘔必不可少。

2．4冒眩

痰飲停留於中焦或上焦，氣機升降受阻，致清陽不升，濁陰不降，每易產生冒眩。痰飲致病易見此症，如《金匱痰飲篇》第16條「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」；第25條「心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之」；第30條小半夏加茯苓湯證亦見「眩」；第31條五苓散證則「癲眩」；第36條桂苓五味甘草湯證見「時復冒」；第38條桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯證也有「法當冒」的現象。縱觀全篇治冒眩方劑，治痰飲之冒眩必以澤瀉為先。正如張元素在《醫學啟源》中所說「澤瀉人腎經去舊水、養新水」，澤瀉利水消飲，導濁陰下行，使濁陰下走不再上犯，新飲絕源而升降復常，濁陰以降，清陽上達，故冒眩自愈。

2．5咳、喘

脾為生痰之源，肺為儲痰之器。痰飲蘊肺，宣肅失常，肺氣上逆而現咳喘。如第27條「支飲不得息，葶藶大草棗瀉肺湯主之」；第24條，木防己湯之「膈間支飲，其人喘滿」則以氣喘明顯；32條「咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之」；35條「咳逆倚息不得卧，小青龍主之」；第37條「沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加乾薑、細辛，以治其咳滿」。治飲之咳、喘，當首選細辛、乾薑，非此辛燥不能化肺中之伏飲，然純用辛溫發散，恐耗傷肺氣，故配五味子防辛散太過，有散有收，開中有合，使之散不傷正，收不留邪，邪去正復，則諸症自平。

2．6局部冷、重感

痰飲是一種有形的陰邪，留滯於機體局部，則阻遏陽氣的通達，導致局部產生冷感，如第8條「夫心下有留飲，其人背冷如手大」。痰飲亦有重濁之性，如第5條「水在脾，少氣身重」，脾主肌肉而惡濕，脾被水飲浸漬則身體沉重；第2條「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲」，水飲阻於四肢肌表，當責之於肺脾，脾主肌肉，肺主皮毛，若脾被水飲浸潰，脾陽不運，氣化不行，則水飲外溢四肢；滲溢肌膚之水飲，本可隨汗液而排泄，若肺失宣降，腠理開闔失職，當汗出而不汗出，阻遏營衛的運行則致身體重滯。

2．7腸鳴

飲停胃腸之間，與胃腸之氣相互搏擊，可聞及腹中鳴響，此即狹義痰飲。如第2條「其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲」；第29條「腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之」論述腸間飲聚成實的證治。「此腸間有水氣」可與「水走腸問，瀝瀝有聲」互解，此乃脾胃運化失職，肺氣不通調水道，致使水邪留滯腸間，治用己椒藶黃丸宣上運中、導水下行、前後分消。

2．8口舌乾燥或渴

痰飲乃由津液代謝失常停蓄而成，飲為陰邪，阻遏陽氣，氣化失常，若機體不能正常地輸布津液，水飲不化，津液不能上承，便會出現口舌乾燥，甚則口渴。如第29條己椒藶黃丸證之「口舌乾燥」；第4條「水在肺，吐涎沫，欲飲水」；第41條「先渴後嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之」等。但口乾口渴之因是由津液代謝失常停蓄而成，體內津液並不虧乏，故口雖乾渴，卻以每欲飲熱、或飲水不多、或水入即吐為特點。痰飲之口渴易被誤診為陰津不足之口渴，兩者病機治法截然不同。

2．9脹滿

三焦為氣機升降的樞紐，脾胃居於中焦，若痰飲停蓄中焦，阻礙氣機升降，則見脘腹脹滿，如甘遂半夏湯證之「心下續堅滿」；若濁陰不降，瀰漫於胸脅，則胸脅部支撐脹滿，如第6條「水在肝，脅下支滿」；第16條「心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之」等。痰飲篇涉及脹滿的條文還有很多，如己椒藶黃丸證、厚朴大黃湯證、木防已湯證、葶藶大棗瀉肺湯證、小半夏加茯苓湯證、苓甘五味姜辛湯證等。

2．10小便不利

痰飲篇只有桂苓五味甘草湯證提到「小便難」，但細觀痰飲全篇，所涉及小便不利的條文很多，或在方後注中起到，或可以方測症，痰飲治療大法雖是「病痰飲者，當以溫葯和之」，但第17條「夫短氣，有微飲，當從小便去之」；方用苓桂術湯、腎氣丸，治以溫陽化氣利小便，既符合治痰飲的溫化原則，又充分體現了「通以去滯」、「通陽不在溫而在利小便」治法的基本含義。第16條苓桂術甘湯證方後注說「分溫三服，小便則利」，亦證明苓桂術甘湯主症應有小便不利，服藥後「小便則利」。第24條膈間支飲之木防己加茯苓芒硝湯證，方後注有「分溫再服，微利則愈」，從本證病機以及「微利則愈」推測，本證當有「大便不通」、「小便不利」之症。第3l條五苓散證，原文雖未提及小便不利，但以方測症，當有小便不利，法用溫陽化氣、發汗、利小便，內外

分消水飲。

2．1水腫

水飲代謝失常，不循常道，外溢於肌膚，均可引起水腫，第2條「飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得卧，其形如腫，謂之支飲。」

四飲之溢飲、支飲都有水腫之症，當責之於肺脾，脾主肌肉，脾陽不運，氣化不行，則水飲外溢四肢而出現水腫。肺主皮毛，若肺失宣降，咳逆倚息，其形如腫，腠理開闔失職，當汗出而不汗出，亦現水腫；第23條「病溢飲者，當發其汗」，第39條「其人形腫者，加杏仁主之」，病機雖各有差異，但皆與肺失宣降有關，故均用宣利肺氣、通調水道之法。

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