痹 病 三 悟 - Qzone日誌

朱良春，生於1917年，江蘇鎮江人。早年拜孟河御醫世家馬惠卿先生為師。繼學於蘇州國醫專科學校，並於1938年畢業於上海中國醫學院，師事章次公先生，深得其傳，從醫已66載。歷任南通市中醫院首任院長，中國中醫藥學會理事暨江蘇省分會副會長，農工民主黨中央委員會委員，江蘇省政協常委暨南通市委員會副主席，南通市科學技術協會副主席等職。現任南通市中醫院首席技術顧問、主任醫師，中國癌症研究基金會鮮葯研製學術委員會主任委員，南京中醫藥大學兼職教授，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院及長春中醫學院客座教授，中國中醫研究院基礎理論研究所技術顧問，滬、港、台當代中醫技術中心顧問，中國中醫藥研究促進會常務理事，新加坡中華醫學會專家諮詢委員、中醫教材顧問委員會委員等職。1987年12月國務院批准為「傑出高級專家」，1990年家確認為首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。朱良春教授是全國著名中醫內科學家，治學嚴謹，醫術精湛，對內科雜病的診治具有豐富的經驗，先後研製了「益腎竭痹丸」、「復肝丸」、「痛風沖劑」等中藥新葯，獲部、省級科技獎。主要學術著作有《蟲類葯的應用》、《章次公醫案》、《醫學微言》等10餘部，發表學術論文170餘篇。先後應邀赴日本、新加坡、法國、馬來西亞等國做學術演講。1痹證之概念痹乃閉阻不通之意。痹證是由於人體正氣不足，腠理疏豁，風、寒、濕、熱等外邪襲人，閉阻經絡，氣血運行不暢，或變生痰濁、瘀血等邪，留滯於筋骨與關節，導致肢體疼痛、重著、麻木、曲伸不利或關節腫大、僵直、畸形，甚則肌肉萎縮或累及臟腑的一類病證。也就是說，痹證不是一個病，而是一類疾病的總稱。現代醫學風濕免疫病(包括結締組織病及關節和關節周圍軟組織疾病)中的一些病可屬於痹證範疇，如風濕熱、風濕性多肌痛、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、皮肌炎、乾燥綜合征、狼瘡、增生性脊柱炎、肩關節周圍炎、坐骨神經痛等。2.痹證之分類和名稱痹證是一類疾病的總稱，有關此類病證的名稱在中醫文獻中記載頗多，依照不同的命名方式可將其分為以下幾類：(1)以病邪性質命名類：風痹、寒痹、濕痹、風濕痹、風寒濕痹、熱痹、濕熱痹、燥痹等。(2)以病狀特徵命名類：行痹、痛痹、著痹、痛風、白虎歷節、鶴膝風、尪痹等。(3)以發病部位命名類：皮痹、肌痹、筋痹、脈痹、血痹、骨痹、肩痹、歷節、周痹等。(4)以病程、病勢命名類：暴痹、久痹、痼痹、頑痹等。(5)以相關臟腑命名類：心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹等。個人以為，對於一般痹證可按病邪性質分為風寒濕痹和風熱濕痹。兩者的區別關鍵在於寒、熱之異，因為風為致痹之先導，濕為致痹之基礎，風濕相合便成寒、熱之載體，為痹證俱有之成因；而對於病程較長、病勢較重、病情複雜、久治不愈的痹證，當以「頑痹」之名統稱之，如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等。如此比較切合臨床實際，並能使辨證、立法與用藥緊密結合。3.痹證的病理特點3．1痹證發生之特點3.1.1外邪襲入，雜至為患此乃痹證發生的外因條件。外因指風、寒、濕、熱等邪。雜至即病邪多以風寒濕或濕熱混雜的形式合而致痹。如《素問·痹論》云：「風寒濕三氣雜至，合而為痹也。」清·葉天士《臨證指南醫案·痹》云：「有暑傷氣，濕熱入絡而為痹者。」因此，臨床很難將風寒濕邪或風熱濕邪截然分開，惟有區分其主次而已。3.1.2 正氣不足、腠理疏豁此乃痹證發生的內在因素。正氣(包括營衛之氣、經絡之氣、腎中精氣和督脈之陽)不足難以抵禦外邪和驅邪外出；腠理疏豁，外邪方可乘隙而人。如《靈樞·五變》曰：「粗理而肉不堅者，善病痹。」宋·嚴用和《經生方·諸痹門》云：「皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。」明·龔信《古今醫鑒·痹痛》亦云：「夫痹者，……蓋由元精內虛，而為風寒濕三氣所襲，不能隨時祛散，流注經絡，入而為痹。」3.1.3 經絡閉阻，氣血不通此乃痹證發生的病理關鍵。因邪氣入侵之後，閉阻經絡，氣血運行不暢，甚則不通而發病。如《景岳全書·風痹》曰：「蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。」又云：「惟血氣不足，故風寒得以人之，惟陰邪留滯，故經脈為之不利，此痛痹之大端也。」清·沈金鏊《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰：「三氣雜至，壅蔽經絡，血氣不行，……久而為痹。」3.2痹證發展之特點痹證初起多以邪(風、寒、濕、熱)實為主，且病位較淺，多在肌表經絡之間，經治後易趨康復。若失治、誤治，病延日久，病邪變化與深入，必然殃及筋骨。如濕凝為痰，血停為瘀，或與風、寒、濕、熱等邪相合，交阻於筋脈，附著於骨骱，致使病情逐漸加重(如關節腫大變形，曲伸不利)，有的甚至累及臟腑，進一步發展成臟腑痹(如心痹)；或氣血虧耗，肝腎虛損，筋骨失養，呈現正虛邪戀，虛實混雜，纏綿難愈的病理狀態，如油人麫，糾纏難解矣。終而出現「四久」：久痛入絡，久痛多瘀，久痛多虛，久必及腎。4.辨證方法了解痹證的病理特點本身就是一種辨證方法。此處所言辨證乃在審證求因，即根據痹證所表現的臨床特徵，識別發病之因，並分清其主次，為治療用藥提供理論依據。4.1 辨主症4.1.1辨疼痛如疼痛呈遊走狀，走注無定，則為風痛，因風性善行，《內經》稱之為「行痹」，多為風邪偏盛所致。疼痛較劇，曲伸更甚，得溫稍舒，遇寒加重，則為寒痛，因寒性凝滯，並主收引，《內經》稱之為「痛痹」，多為寒邪偏盛所致。肢體酸痛，有重著之感，尤以下肢多見，甚則關節腫脹，則為濕痛，因濕性重濁和趨下，為有質之邪，《內經》稱之為「著痹」，多為濕邪偏盛所致，關節疼痛，局部紅腫灼熱，痛不可近，得涼稍舒，遇熱加重，則為「熱痹」，多由風寒濕邪郁而化熱或感受風熱濕邪所致。若患處初始得涼頗舒，稍久仍以溫為適，則為熱中有寒之證。4.1.2 辨腫脹關節腫脹必有濕邪，其病發初期濕氣較甚，尚未成痰，故漫腫無邊，壓之柔軟；若病延日久，腫勢不消，濕邪內停，氣血不暢，濕凝為痰，血滯成瘀，痰瘀互結，附著於關節，則關節腫大，觸之較硬；若兼有疼痛，則為痰瘀痛。4.1.3 辨僵直、拘攣關節僵直、拘攣，多為痰瘀膠結為患，若兼有疼痛，亦為痰瘀痛。4.2 辨舌脈4.2.1辨舌象舌苔白膩而濁者為濕盛，兼見浮黃者為濕熱，因浮黃即提示濕將化熱；苔白膩而質淡者為寒濕。無論舌苔如何，只要舌質紅者，均為陰虛、血虛之象。如舌邊見有瘀斑或襯紫者，均為血瘀之象。若舌尖紅、口乾、苔燥為郁久化熱之兆；口乾欲飲、舌紅苔燥黃為郁久化熱已成之候。4.2.2 辨脈象濕盛之脈多沉細而濡；濕熱之脈則緩大或濡數；浮緩濕在表，沉緩濕在里，弦緩為風濕相搏；虛澀為寒濕郁滯；脈沉而細為中濕，為濕痹，為陽虛；陰虛者多見弦細，有時帶數；挾痰者每見濡滑；挾瘀者則見濡澀。4.3 辨病程痹證初起多以風、寒、濕、熱等邪氣為主；日久則多痰、多瘀、多虛和及腎，或痰瘀互結，或虛實混雜。凡久治乏效，即或無明顯痰瘀徵象者，亦應考慮痰瘀之因。5 施治經驗5.1隨證用藥隨證用藥就是在辨證的基礎上，「有斯證，即用斯葯」。5.1.1疼痛疼痛是痹證的首要癥狀，也是患者的主要痛苦之一，迅速緩解疼痛是取得療效並增強患者信心的關鍵。根據前述辨證結果，痹證疼痛可分以下5種類型進行治療。(1)風痛：治宜祛風通絡。輕者用獨活或海風藤，重者用烏梢蛇或蘄蛇。獨活，《名醫別錄》謂其「療諸賊風，百節痛風，無(問)久新」；《本草正義》稱「獨活為祛風通絡之主葯，……為風痹痿軟諸大證必不可少之葯。」一般用量為15g-30g。陰虛血燥者慎用，或伍以養陰潤燥之品，如當歸、生地、石斛等。海風藤善治風濕遊走性疼痛，用量以30g-45g為佳。烏梢蛇與蘄蛇俱可搜風止痛，惟蘄蛇之力較強，烏梢蛇次之。蘄蛇以入散劑為佳，每次2g，每日2次，如用於煎劑則需8g-lOg。(2)寒痛：治宜溫經散寒，通絡止痛。藥用制川烏、制草烏、附子、桂枝、細辛等，其中川烏溫經止痛作用較強，寒邪重者尚可用生川烏(但須先煎1小時左右，以減其毒性)。草烏與川烏藥性相似，惟草烏藥力更強，兩葯並用，可效力倍增。因各人對烏頭的耐受和反應程度不同，故用量宜逐步增加。一般成人每日量由3g-5g開始，逐步加至lOg-15g，且與甘草(解毒)同用；細辛可用8g-15g。成藥可用小活絡丹(片)。(3)濕痛：治宜燥濕化濕，參以溫陽之品。濕去絡通，其痛自己。藥用薏苡仁、蒼朮、生白朮、制附子等。其中，薏苡仁可利濕除痹。若大便調者用生苡仁，大便溏者用熟苡仁，若關節腫甚而便溏者，則生熟苡仁合用。或用鑽地風、千年健各30g，二葯善祛風滲濕，疏通經脈，以止疼痛。(4)熱痛：治宜清絡止痛。藥用寒水石、知母、生地、忍冬藤等。其中寒水石用治關節灼熱腫痛每獲良效。痛甚者加乳香、沒藥、延胡索和六軸子等。其中六軸子長於定痛，但有劇毒，用量宜慎。入煎劑成人每日用1.5-3g，入丸散劑每日約0.3g-0.6g，體弱者忌服。若常規用藥結果不著時，加用羚羊角0.6g(分2次吞服)。李時珍在《本草綱目》中曾明確指出：「筋脈攣急，歷節掣痛，羚(羊)角能舒之。」羚羊角可用山羊角或水牛角30g代。仍不解者，可用犀黃丸，當能挫解。同時，外用芙黃散(生大黃、芙蓉葉各等份，研細末)，以冷茶水調如糊狀，取紗布塗敷患處，每日一換。或用鮮風仙花莖葉搗爛外敷亦佳。(5)痰瘀痛：多見於久治不愈，關節腫痛，僵直變形，活動受限的頑痹患者。此乃痰瘀膠結於筋骨所致，故常規用藥，恆難奏效，必須採用透骨搜絡、化痰消瘀之品，方可搜剔深入經隧骨骱之痰瘀，痰去瘀消，則腫痛可止。化痰散結用僵蠶、制南星、山慈菇和白芥子，消瘀破結用地鱉蟲、水蛭、桃仁和紅花，四肢關節痛甚者用蜈蚣、全蠍(研末吞服)搜風定痛，並配以延胡索和六軸子加強鎮痛。其中，制南星燥濕化痰，消腫散結，善止骨痛，對各種骨與關節疼痛均有佳效，用量為15g-30g。凡以上關節腫痛明顯的患者，尚可將煎服藥後所剩之藥渣，再煎藥水熏洗或浸泡患處，使藥液通過皮膚滲透發揮作用，提高療效。另外，還可用止痛搽劑外用，以緩解疼痛，處方：峰房(洗凈，扯碎，晒乾)180g，生川烏、生草烏、生南星、生半夏各60g，用60％酒精1500ml浸泡2周，去渣，用200ml瓶分裝。以棉簽蘸擦腫痛處，每日3-4次。注意熱痹禁用。5.1.2腫脹：「濕勝則腫」，早期可祛濕消腫，用二妙散、防己、苡仁、澤瀉、澤蘭和土茯苓等。久則濕停生痰，並致痰瘀交阻，腫脹不消，故祛濕之時須參用化痰祛濁、消瘀剔邪之品，始可奏效。化痰祛濁用半夏、皂角刺、制南星和白芥子等，消瘀剔邪用全蠍、水蛭、地鱉蟲和烏梢蛇等。此外，七葉蓮長於祛風除濕、活血消腫，劉寄奴、蘇木散瘀消腫，山慈菇化痰散結、解毒消腫，亦可選用。5.1.3 僵直、拘攣關節僵直、拘攣乃頑痹之徵。若關節僵腫變形者，用蜂房、僵蠶、蜣螂透節散腫，並配以澤蘭活血祛濕，白芥子搜剔痰結。若病變在腰脊者，用蘄蛇、蜂房、地鱉蟲行瘀通督，並配以川斷、狗脊、骨碎補、補骨脂等。若關節紅腫僵直，難以曲伸，久久不已者，多系熱毒之邪與痰濁、瘀血混雜膠結，治宜清熱消腫，化痰散瘀，疏利關節，藥用山羊角、地龍、蜂房、蜣螂、水蛭、山慈菇等。若拘攣較甚者，還可加蘄蛇、穿山甲、僵蠶等。若風濕痹痛而關節拘攣者，可用寬筋藤30g-45g；偏寒濕者，可用川烏、草烏、桂枝、附子、鹿角片等。此外，青風藤、海風藤可舒筋通絡，與雞血藤、忍冬藤等同用，不僅可養血通絡，且能舒攣緩痛。伴見肌肉萎縮者，重用生黃芪、生白朮、熟地黃、蜂房、石楠藤，並用蘄蛇粉，每次3g，每日2次，收效較佳。以上用藥，均需參用益腎培本之品，如熟地黃、仙靈脾、仙茅、淡蓯蓉、補骨脂、鹿角片、鹿銜草等，如此標本同治，可協同增效。5.2 分型治療5.2.1 風寒濕痹證見肢體疼痛，或走注疼痛，或局部冷痛，或肌肉酸痛，遇氣交之變或寒濕較重時疼痛加劇，或關節腫脹，但患處不紅不熱，舌淡苔薄白或略膩，脈沉細或細弦，或濡細，此乃風寒濕邪閉阻經絡所致。治宜祛風散寒，除濕通絡。方用自擬溫經蠲痹湯：當歸10g，熟地15g，仙靈脾15g，川桂枝(後下)10g，烏梢蛇10g，鹿銜草30g，制川烏10g，甘草5g。風勝者加尋骨風、鑽地風各30g；濕勝者加生熟苡仁各20g，或蒼白朮各15g；寒勝者制川草烏同用，各10g-20g，並加制附片10g-15g；痛劇者加炙全蠍3g(研粉分吞)，或炙蜈蚣1～2條；刺痛者加地鱉蟲10g，參三七末3g(分吞)，延胡索20g；體虛者仙靈脾加至20g-30g，並加炙蜂房10g；氣血兩虧者，黃芪、党參也可以用。5.2.2 風熱濕痹風熱濕痹可按熱、濕之輕重分為熱重濕微之熱痹和濕熱並重之濕熱痹。(1)熱痹：關節腫痛，局部灼熱，得涼稍舒，遇熱加重，口乾，心煩，舌紅，苔薄黃，脈數。治宜清熱通絡，並按病勢分輕重：輕者仿白虎加桂枝湯意，用自擬烏桂知母湯(寒水石30g，知母15g，生地30g，桂枝6g，制川草烏各4g)，並可酌加廣地龍、忍冬藤等。此方以寒水石易石膏，是因為寒水石既可清肌膚之熱，又可清血中或絡中之熱，用治熱痹功效較石膏更勝一籌。而熱痹佐用桂枝和制川草烏意在宣痹通絡，以防寒涼遏閉。重者熱勢更甚，關節紅腫，熱如火灼，痛不可觸，日輕夜重，為火熱深入筋骨血分，用犀角地黃湯合白虎湯加減(犀角用水牛角代)：水牛角末30g，生地30g，赤芍12g，牡丹皮12g，寒水石30g，知母15g，地龍12g，忍冬藤30g。甚者加羚羊角，或黃連解毒湯。大便秘結者加大黃瀉熱通便。《干金要方》犀角湯治「熱毒流入四肢，歷節腫痛」，即以犀角、羚羊角為主葯，配以梔子、黃芩、大黃等，可以參證。(2)濕熱痹：肢體重著，下肢為甚，或有煩疼不安之感，關節腫痛，但不甚紅，舌苔黃膩，脈緩大或濡數，此乃濕郁化熱或外感濕熱之邪，「濕熱入絡而成痹」(《臨證指南醫案·痹》)。治宜清化濕熱，宣痹通絡，方用四妙丸加味：蒼朮8g，生苡仁30g，黃柏10g，川牛膝15g，晚蠶沙30g，萆薢15g，土茯苓30g。甚者加虎杖、葎草；熱勝者尚可加寒水石；腫甚者加澤蘭、澤瀉。5.2.3 頑痹頑痹以病程較長，骨節腫痛，僵直變形為特徵。由於其病變主要在骨，骨又為腎所主，而督脈能總督一身之陽經，又與腎有密切聯繫，故宜益腎壯督以治其本，蠲痹通絡以治其標。益腎壯督即補益腎氣，溫壯督陽。陽氣旺盛既可驅邪御邪，又可強筋健骨，使病患易於趨復；蠲痹通絡即以大隊蟲蟻搜剔之品為主，蠲除風、寒、濕、痰、瘀之邪，疏通氣血通行之道。方用益腎蠲痹丸：熟地黃、仙靈脾、鹿銜草、淡蓯蓉、全當歸、雞血藤、蜂房、蘄蛇(缺則用烏梢蛇代)、地鱉蟲、僵蠶、蜣螂蟲、炮甲珠、全蠍、蜈蚣、廣地龍、甘草等共研極細末，泛丸如綠豆大。每服6g-8g，每日3次，飯後服。婦女經期或妊娠期忌服。陰虛患者葯後有口乾、咽燥現象，可用沙參、麥冬、石斛各10g代茶泡飲。個別患者葯後有膚癢或皮疹現象，乃動物異體蛋白質過敏所致，輕者用徐長卿15g，地膚子30g煎湯服用，重者須停服此丸。凡濕熱患者應先服清泄濕熱、涼血通絡之湯劑，待濕熱稍解，再湯、丸並進，緩解期可單服此丸以圖根治。此丸對寒濕、痰瘀偏重者療效較好，陰虛、濕熱偏重者療效較差。為此我們正在著手進行改進，目前先擬定了兩個協定處方：一方側重治療寒濕、痰瘀偏重者，一方側重治療陰虛、濕熱偏重者。5.3 辨病用藥辨病用藥即在辨證論治的基礎上，針對西醫病種的病理變化、檢驗數據和臨床特徵，選擇療效獨特、針對性較強的中藥進行治療，如此可擴大治療思路並提高臨床療效。例如：風濕性關節炎與乙型溶血性鏈球菌感染有關，而虎杖對乙型溶血性鏈球菌有抑制作用，故為治療風濕性關節炎的良藥，尤其急性發作期要及早使用。類風濕性關節炎屬自身免疫性疾病，常用仙靈脾、穿山龍、地黃、露蜂房調節機體免疫功能。類風濕性關節炎具有骨質侵蝕性改變的特點，用骨碎補、補骨脂、地黃、蓯蓉、蜂房、狗脊等可防止骨質侵蝕和促進骨質的修復。對血沉增速，C-反應蛋白、粘蛋白和抗「o」增高，類風濕因子陽性，證屬風寒濕痹者多選用川烏、桂枝等；風熱濕痹者多選用葎草、寒水石、虎杖，如此既可改善臨床癥狀，又可降低化驗指標。增生性關節炎是關節軟骨退行性變性，繼而引起新骨增生的一種進行性關節病變，用地黃、骨碎補、補骨脂、鹿銜草、威靈仙可延緩關節軟骨退變，抑制新骨增生。同時，頸椎增生用大劑量葛根(30g)，腰椎增生則用川續斷，以引諸葯直達病所。強直性脊柱炎由於椎突關節狹窄，椎間盤外環纖維化，以及椎體周圍韌帶鈣化，使脊柱強直畸形，可用鹿角片、蜂房、穿山甲、蘄蛇活血通督，軟堅散結，除痹起廢。椎間突出、椎管狹窄而引起之腰痛，可選用地黃、地鱉蟲、骨碎補、鹿角片、狗脊、全蠍、地龍、牛膝等，以補腎壯骨，通督止痛。燥痹(乾燥綜合征)除關節痛外，多伴見口、眼乾燥，猖齲齒，此乃真陰虧耗，燥盛邪客絡瘀，既要滋腎清燥，又應蠲痹通絡，穿山龍、生地黃需重用，始可提高免疫功能，再配以養陰通絡之品如石斛、元參、北沙參、枸杞子、黃精、赤白芍、地龍、僵蠶、辛荑等。對於膝關節滑膜炎、膝關節腫脹、疼痛、活動不利、浮臏試驗陽性、局部有灼熱感或兼見硬結者，乃濕熱蘊阻膝關節之咎，治宜滲化濕熱，宣通絡脈，重用生苡仁以滲濕利水，配以澤蘭、澤瀉、蒼朮、茯苓、黃柏、大黃、桃仁、紅花有顯效。對長期服用激素的患者，給予補腎治療，並大劑量使用穿山龍、生地黃、仙靈脾等，可以較快地遞減激素量，並防止激素撤除後出現反跳。穿山龍一般用40g-50g，少則無效。生地黃與仙靈脾用量為：陰虛偏重者生地黃30g-100g，仙靈脾10g-15g；陽虛偏重者生地黃10g-15g，仙靈脾20g-40g，並可加黃芪、制附子。以上隨證用藥、分型治療和辨病用藥3項內容，在臨床實踐中尚須相互參酌和有機的結合，如隨證用藥與分型治療相結合、分型治療與辨病用藥相結合等。此外，人有稟異，地有南北，時有冬暑，證有殊變，故臨證時尚須因人、因地、因時、因證制宜，如此方能取得理想的治療效果。 (趙一刀整理)

著痹論治滑囊炎20例

一根針一把草 2009年02月15日 23:15 閱讀(151) 評論(1) 分類：個人日記