輔助檢查 ▎常見前列腺體檢項目講解

目前，體檢的普及率越來越高，由於體檢項目中常常包含前列腺檢查，很多患者的前列腺異常情況被查出。下面我們就針對前列腺體檢問題進行專門講解，主要包括目前最常見的前列腺指檢、前列腺B超、前列腺特異性抗原(PSA)，希望讀者能明白這些檢查是什麼，對診斷有何價值，有問題該怎麼處理。前列腺指檢：初步篩查前列腺增生與前列腺癌前列腺可分為中央區、外周區和移行區。外周區是前列腺炎和前列腺癌最常發生的區域；移行區是前列腺增生的易發部位；而中央區一般不發生前列腺癌，也不發生前列腺增生。20世紀60年代以前，習慣上把前列腺分成5個葉，即前、中、後及2個側葉，中葉和側葉是良性前列腺增生的好發部位，但中葉增生時，腺體突入膀胱，直腸指檢時前列腺增大則不明顯，此時直腸指檢觸及的前列腺大小並不一定是其實際體積，因此以中葉增生為主的患者，直腸指檢有缺陷。另外，對於前列腺增大的描述有Ⅰ度增大(大於正常2倍)，Ⅱ度增大(大於正常2～3倍)，Ⅲ度增大(大於正常3～4倍)，Ⅳ度增大(大於正常4倍)。前列腺指檢是檢查前列腺增生最簡易和必須進行的方法。一般情況下，醫生會注意到前列腺的解剖界線、大小、硬度以及是否有硬結。當有前列腺增生時，其質地較硬，表面光滑，中央溝變淺或消失。但前列腺指檢很難精確地描述前列腺增大的倍數，況且個體不同。前列腺正常體積大小有差異，所以前列腺指檢對增生的分度並不精確。由於前列腺癌主要來源於前列腺的外周帶或後葉，前列腺指檢理論上可較早發現前列腺癌，一般能觸及結節性改變，中央溝可變淺或消失。若前列腺指檢時發現前列腺硬度增大，表面凹凸不平，有可疑硬結，應建議進一步檢查，以排除前列腺癌等。＞45歲的男性應每年進行1次前列腺指檢。注意前列腺指檢時患者有一定的痛苦，檢查前要先排空尿液，肛門有損傷的患者要慎用此法。有些人心理上、身體上難以接受前列腺指檢，因此臨床上要充分尊重患者的意願，同時操作要溫柔，避免暴力損傷。前列腺B超：可評估前列腺增生程度，發現前列腺結石(鈣化)、前列腺囊腫前列腺B超是一種常用的檢查手段，不同的檢查方式應用價值不同。總體而言，前列腺B超較前列腺指檢更精確，且能發現結石、囊腫等異常。4種方式行前列腺B超檢查的比較經腹B超：經腹B超操作起來最為簡單，既可以測定殘餘尿，又可以判斷是否合併尿路結石和有無腎積水存在。經直腸B超：經直腸B超檢查前列腺大小、形態及內部結構比經腹B超更仔細，可將前列腺層切後體積計算得出準確的體積和重量。還可通過B超指引，定點穿刺取得活檢標本，取得病理診斷資料。經尿道B超：操作複雜，且較大的前列腺增生，往往難以將探頭插入尿道，有一定創傷性，患者難以接受。經會陰B超：經會陰圖像欠清晰，且很少應用。前列腺B超可精確評估前列腺增生的程度前列腺B超可測出前列腺左右徑、上下徑和前後徑，因前列腺增生前後徑增加而近似圓形或橢圓形，故以圓形或橢圓形體積公式計算：即前列腺體積=0.52×(三徑線之乘積)，再乘以前列腺之比重1.05即為重量(g)。正常前列腺的重量約為20 g，通過計算，可評估前列腺增生的程度。但前列腺的大小和癥狀不成正比，也就是說，前列腺輕度增大也有可能癥狀很重，而有人前列腺重度增大癥狀卻很輕微。前列腺B超可以發現前列腺結石(鈣化)、前列腺囊腫前列腺結石(鈣化)：前列腺鈣化是前列腺曾經有過炎症，癒合後留下的瘢痕，是前列腺結石的前兆。前列腺結石分真性與假性前列腺結石兩類，嚴格地說，前列腺結石是指原發性或內源性的，在前列腺腺泡和腺管內形成的真性結石。這種結石可小如粟米，大如豌豆，可呈圓形或橢圓形，也可呈多面形，數目可以是一個，也可能是幾百個，一般呈棕黃色、暗棕色或黑色，小結石常較光滑，大結石或多髮結石可佔據整個腺腔，質地堅硬。這種結石多含有機成分，如蛋白質、膽固醇、檸檬酸等，與尿道結石完全不同，不能混淆。在一些情況下，前列腺結石可穿破前列腺部尿道的黏膜，進入尿道，應與尿道結石相鑒別。來源於尿道的前列腺結石是假性前列腺結石。前列腺結石常伴有慢性前列腺炎症，前列腺結石中常隱藏有大量細菌，因此，常可作為感染核心，儲存細菌，而抑菌的抗生素卻難以進入結石發揮作用。有的患者一看到體檢報告提示前列腺有結石，就擔心恐懼，其實前列腺結石與腎結石、輸尿管結石有所不同。對大多數小而多的靜止無癥狀的結石，常不需治療，對有癥狀而感染不嚴重的結石，可用前列腺按摩及使用抗生素控制癥狀。當結石合併前列腺增生時，可經尿道行前列腺切除，盡量同時刮除結石。結石大而數目多時，有時需做經會陰前列腺切除及取石，但單純做前列腺切除並取石常會在前列腺空腔內重新形成結石，還應該給予合併症的治療，如前列腺結石伴有慢性前列腺炎及精囊炎時，以對症治療為主，可用熱水坐浴，使用抗生素及尿路解痙葯，以解除後尿道刺激癥狀。前列腺囊腫：是由於前列腺腺體先天性或後天性的原因發生囊樣改變。較大的囊腫肛門指診能觸及，囊腫突向尿道腔尿道鏡檢查可發現。前列腺囊腫的主要臨床癥狀是由於囊腫壓迫尿道引起的排尿困難。在成人期，多是繼發性的囊腫，發病緩慢，逐漸出現排尿不暢，尿意不爽和排尿困難等癥狀。囊腫較大時，突向膀胱頸和直腸，還會壓迫直腸引起便秘和排便困難。前列腺囊腫的處理：突向尿道腔的小囊腫，可採用尿道電切術切除；囊腫較大時，需手術切除。PSA：早期篩查前列腺癌最有特異性的指標PSA檢測已被廣泛應用於臨床，成為早期診斷和篩查前列腺癌的重要手段之一，是前列腺癌最具有特異性的指標。PSA升高≠前列腺癌PSA是由前列腺上皮細胞所產生的一種蛋白酶，正常時血中含量很少，一旦患有前列腺癌，PSA值會很高。但是，由於PSA只是前列腺上皮細胞的標記物，而不是前列腺癌細胞的標記物，以臨床常用的0～4 ng/mL的PSA正常範圍為標準來篩選前列腺癌，其特異性並不是很高，除了前列腺癌可引起PSA水平升高外，前列腺良性增生、前列腺炎性病變、前列腺按摩等均可使其升高。目前多數學者認為，當總PSA水平在4～10 ng/mL之間時，遊離PSA與總PSA比值(F/T比值)對鑒別前列腺病變的良惡性、減少不必要的活檢具有重要意義。當F/T比值在0.1～0.25之間，應行穿刺活檢；當F/T比值＞0.25時，則前列腺癌的可能性極小(＜10%)；當F/T比值＜0.1時，則前列腺癌的可能性極大(＞80%)，應行前列腺穿刺活檢。注意直腸指檢、膀胱鏡檢查及穿刺活檢可使遊離PSA及F/T比值顯著升高，因此，在測定PSA之前，應避免這些檢查。非那雄胺能降低血清PSA水平，服用＞12個月者，血清PSA可降低50%，會對結果造成影響，診斷時應注意。PSA升高，下一步該怎麼辦？複查PSA：是為了排除1次檢測的偶然性，除外其他因素導致的升高，建議複查，觀察PSA水平變化。B超檢查：是無創性檢查方法，可較早發現前列腺內的結節樣改變，有助於前列腺癌的早期診斷及連續觀察治療效果。有經腹部、經尿道及經直腸等途徑，其中以經直腸檢查效果最佳。前列腺癌超聲檢查的典型表現為前列腺外周帶的低回聲佔位。目前超聲檢查是前列腺癌診斷及分期的重要手段。CT及MRI：2種檢查都能顯示前列腺與周圍組織結構的解剖關係，但一般無法行定性診斷，而僅作為分期診斷的方法。一般認為後者較前者更有診斷價值，分期更為準確，尤其是判斷前列腺包膜是否受侵更有意義。MRI顯示前列腺內在結構，對前列腺增生症和前列腺癌的鑒別有一定的價值，但價格昂貴，所需檢查時間長，一般不作為常規檢查。前列腺增生MRI主要表現為前列腺明顯腫大，在恥骨聯合上2～3 cm層面下可見腫大的前列腺；在T1加權像上呈長T1低信號影，在T2加權像上呈等或高信號影；增生的前列腺壓迫周圍組織形成一個低信號環，好似一個假囊，瀰漫性增生及膀胱三角區收縮變短，頸部向尿道方向牽縮，形成堅硬環狀狹窄，它亦可引起下尿路梗阻，但直腸指檢前列腺不大。前列腺系統穿刺活檢：在超聲引導下經直腸或經會陰行前列腺系統穿刺活檢已成為臨床常規檢查方法。對血清PSA水平＞10 ng/mL，或在4～10 ng/mL之間，而F/T比值升高，或直腸指檢可疑的患者均應行穿刺活檢。系統活檢可幫助了解腫瘤的範圍、腫瘤的Gleason評分及確定前列腺尖部腫瘤的位置，避免手術切緣陽性，Gleason評分對判斷患者預後具有重要意義。確診前列腺癌，下一步該怎麼治療？確診為前列腺癌，應該到正規的醫院進行治療，根據腫瘤臨床分期、Gleason評分、PSA水平、患者年齡和一般狀況採取相應措施。治療方法包括等待觀察、根治性切除術、輔助內分泌治療、放射治療、冷凍作者中國中醫科學院西苑醫院男科　郭軍　高慶和
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