主動脈夾層的識別與處理

07-24

主動脈夾層的出現往往給醫生造成極大的困惑，面對命懸一線的患者，以及指南和共識的缺失，醫生該如何應對？2015中國醫師協會心血管內科醫師年會上，寧夏醫科大學賈紹斌教授對冠狀動脈介入治療過程中主動脈夾層的識別與處理進行了詳細講解。

一、常見原因

1.醫源性損傷

1導管頭端損傷冠狀動脈近端。
①導管與冠脈開口不同軸，用力推射造影劑至內膜下導致夾層並進展至主動脈。
②導管深插或不適當旋轉。
③常由Amplatz、XB系列、EBU、Judikins等導管引發。

2球囊擴張或支架釋放導致斑塊破裂，引起冠狀動脈夾層，甚至進展至主動脈。
3較硬的導絲和逆嚮導絲都容易引起冠脈夾層。
4單純主動脈夾層多由右側橈動脈過度操作的指引導管所致，與鎖骨下一頭臂干動脈解剖異常有關。

2.病理生理

1右冠竇開口與主動脈呈直角。

2右冠竇含有較少的平滑肌和緻密的I型膠原。
3動脈粥樣硬化使冠脈竇韌性降低。

二、臨床特點

1高齡患者的醫源性主動脈夾層發生率大於自發性主動脈夾層發生率。
2患者多有糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化及冠狀動脈旁路移植術（CABG）史。

3與自發性主動脈夾層患者相比，醫源性主動脈夾層患者背痛、突發不適的比例較低，疼痛移動和傳導比例少，但更容易出現低血壓。
4醫源性主動脈夾層發生主動脈瓣返流幾率比自發性主動脈夾層低。
5與自發性主動脈夾層相比，醫源性主動脈夾層有更多心電圖的心肌缺血和心肌梗死表現，其導致的冠脈閉塞是醫源性主動脈夾層患者死亡的重要原因。
6胸片提示主動脈夾層的特徵較少，如縱膈增寬，異常主動脈輪廓等。

7在數字減影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）時，醫源性主動脈夾層患者比自發性主動脈夾層患者可見內膜片的比例更低、顯著性的假腔更低。

三、治療方案

目前尚無指南和專家共識指導主動脈夾層治療，臨床醫生應根據患者血流動力學情況、主動脈損傷機制和損傷程度等制定治療策略。
Dunning將主動脈夾層分為3型，每種類型的動脈夾層治療方案不同：
Ⅰ型：竇部撕裂或夾層局限在同側主動脈竇，建議保守治療；
Ⅱ型：夾層在升主動脈40mm以內，建議採用支架或者帶膜支架封堵破裂口，並且利用CT密切隨訪；
Ⅲ型：夾層超過升主動脈>40mm，開始沿弓向發展，建議外科手術治療。醫源性主動脈夾層的外科干預獲益小於自發性主動脈夾層的外科干預。

四、相關研究

1Marouane等的研究顯示醫源性主動脈夾層的發生率較低，多由導管損傷引起，右冠動脈（RCA）的發生率較高。經過藥物洗脫支架（DES）或覆膜支架治療後，除1例患者未能逆向開通RCA在出院後12天猝死外，其餘患者平均隨訪31.5個月無心血管不良事件（MACE）發生。
2Nunez等的研究證明醫源性主動脈夾層的發生率較低，並且在急性冠脈綜合征(ACS)患者中較為常見。由於大部分患者需要進行強化抗栓治療，因此採取保守治療，除1例夾層患者發生院內死亡外，其他患者長期預後良好。
3RAID註冊研究表明，對於癥狀輕、冠脈樹通暢、夾層局限、影像學檢測無明顯延展趨勢或逆向夾層的患者，建議保守治療；對於累及冠脈並且為夾層入口或正向夾層的患者，建議支架或覆膜支架治療；其他血流動力學不穩定或夾層延展的患者，建議外科治療。

最後，賈紹斌教授提醒，導管相關主動脈夾層或穿孔雖然少見，但後果嚴重，在相關手術中需謹慎操作，避免此類併發症發生。建議大部分患者採取保守治療或支架治療，但血流動力學不穩定、夾層有延展或急性心包壓塞的患者需要外科急診治療。