論附子與腎臟病（下）

3附子的毒副作用

《本草經疏》言「附子全稟地中火土燥烈之氣，而兼得乎天之熱氣，故其氣味皆大辛大熱，微兼甘苦而有大毒」。清·張志聰在《本草崇原》中記載：「服之必發火而癰毒頓生；服之必爛五臟，今年服之，明年毒發」。附子含有的烏頭鹼類生物鹼，是引起中毒的主要成分，其中烏頭鹼是目前已知該生物鹼類中毒性作用最強的。有臨床報道1例烏頭鹼中毒後致急性腎衰竭病例，患者服後即感口唇、四肢麻木，心悸胸悶，3天後出現少尿、蛋白尿，腎功能異常。附子中毒過程，有服後立即出現中毒癥狀，也有服用一段時間後出現蓄積中毒，特別是年老體弱、多病久疾之人，腎臟排泄功能不全，即使是小劑量附子，長期使用也會導致慢性蓄積中毒。《本草綱目》記載：「有人才服錢匕即發燥不堪，而昔人補劑用為常葯若此數人……此皆臟腑稟賦之偏，不可以常理概論也」。遠穎等應用甲狀腺素片及丙基硫氧嘧啶對大鼠進行造模，並分別以附子及附子大黃配伍對其進行干預，觀察肝、腎功能及一般情況，結果表明，附子組肝、腎功能可有損傷，與大黃配伍後肝、腎功能損傷更明顯。

附子毒副作用可累及各個系統，主要表現在：口唇及肢體麻木，胸悶，呼吸困難，食管燒灼感，伴有噁心、嘔吐；主要體征為煩躁不安、心慌、心悸、流涎、脈搏減慢、獃滯如同大醉，皮膚蒼白，瞳孔略大，對光反射遲鈍，膝反射遲鈍，呼吸急促，四肢及頸部肌肉痙攣，肢體濕冷，眼瞼顫動，心律不齊，有期前收縮，最為突出的是心律失常。中毒機制是刺激神經系統，先興奮後抑制，首先是興奮感覺神經末梢、橫紋肌和心肌以及中樞神經系統，繼而發生上述各部位的抑制與麻痹作用。其中消化系統表現為：噁心嘔吐，吞咽困難，甚至口吐白沫，口腔、食管及胃部有燒灼性的疼痛，口角流涎及腹痛、腹瀉等，易被誤認為是尿毒症性消化系癥狀，也有誤認為急性膽囊炎，也有因吞咽困難而按腦梗死論治。而對於呼吸困難，肺部無明顯乾濕性啰音，血象不高者，往往被認為老年人反應差，而按肺炎行抗炎治療，需引起臨床重視。對於老年患者及終末期腎衰患者，附子當慎重應用，更不能長期使用。

4臨床體會

4.1溫陽利水，當邪有出路

附子在腎臟病的應用，首推溫陽利水之功，但應使邪有出路。腎主水，參與水液代謝，水化於氣，氣賴於陽，水液的輸化有賴於腎陽的蒸化、開闔作用。腎臟病常有水腫之症，對於水腫的治療，《素問·湯液醪醴論》提出：「賓士於權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府」。《景岳全書》言：「凡水腫等證……蓋水為至陰，故其本在腎」，從而提出「溫補即所以化氣，氣化而全愈者，愈出自然」。水邪有出路，則邪去病安。縱然是系統性紅斑狼瘡性腎炎腎病綜合征、乙肝相關性腎炎腎病綜合征，大量蛋白尿、水腫，予真武湯化裁以溫陽利水，可使水腫消退，蛋白尿改善，同樣可取得很好的療效，而無陽毒流竄、肝陽化風之弊。附子應用在於重視劑量、配伍與療程，如《素問·五常政大論》：「大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九……無使過之，傷其正也」。同時認為水邪要有出路，才能邪去正安，即重視自身腎功能的狀態。

若水邪無出路，氣化則可能妄行。如某老年尿毒症患者，每周3次規律血液透析及配合降壓、降糖、營養支持等治療，原本全身狀況良好。之後突發麵色灰暗、噁心嘔吐、呃逆頻作、腹痛燒心、不思飲食、耳鳴耳聾、喘促不能平卧而住院，查肝功能正常，大量胸腹水及心包積液，當時按膽囊炎予抗炎保護胃黏膜，以及加強超濾等治療，未見好轉。追問病史，患者訴因形寒怕冷，近1個多月來一直服用中藥顆粒劑，觀其方每劑含附子15g。考慮附子中毒，停用附子製劑，予增加透析次數為每周4次及加強脫水後諸症漸平，但耳聾難復。故認為晚期尿毒症患者，腎臟無排泄功能，藥物極易蓄積而中毒。且附子大辛大熱走竄，極易逼津外越而妄行，同時認為附子可能有耳毒性。

4.2溫陽益氣，當少火以生氣

在尿毒症晚期，陰陽衰微，大劑量附子有可能耗竭腎中元陰元陽。吳偉等觀察發現臨床上中、晚期腎衰竭患者服用附子製劑會加劇腎功能惡化。如《內經·素問·陰陽應象大論》曰：「壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣」。《醫宗金鑒》謂「腎氣丸納附桂於滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也」。至虛之體，當少火以生氣，可見一斑。

綜上，附子如同西藥環孢素、普樂可復之類，既可應用於腎臟病的治療，對降低蛋白尿及利尿消腫有較好的療效，但同時又有一定的腎毒性，對中、晚期腎功衰竭患者可能有加劇作用，治療存在一定的局限性。且劑量小或難以取效，劑量過大或療程過長，或有動陽化毒，變證叢生之虞，臨床上過度應用而致各種血證的也不在少數。《中華人民共和國藥典》規定附子用量3～15g，指出宜先煎30～60min，以減輕毒性，以口嘗無麻辣為度。但臨證時仍需因時、因地、因人制宜，尤其應因人制宜，老年患者及腎衰竭患者，腎臟排泄功能低下，極易蓄積中毒，應當謹慎使用。如何將附子更好地應用於腎臟病領域，針對其所適應的腎功能狀態即處於哪一期，尚有待深入的研究和探討。