宮腔鏡手術中能量器械應用技巧及副損傷防治

07-25

本文就宮腔鏡手術中能量器械的工作原理、可造成的副損傷及其處理、能量器械的使用技巧及如何預防副損傷的發生進行闡述。

1宮腔鏡各種能量器械的工作原理

1.1 單極單極模式原理：在單極切除術中，組織內要求達到的熱效應是通過在電切和電凝時增加電極和組織之間的電流強度實現的。位於接近手術區域的大負極板收集通過組織的電流，返回到高頻電刀，為確保閉合電路，須使用非導電灌流液（如甘露醇-山梨醇），如導電灌流液會導致傳導電極和灌流液之間的電阻小於組織間的電阻，這可導致不可控電流在能量傳輸中經灌流液通過患者身體。而在組織和傳導電極之間卻無法形成切割效應。單極多應用於宮腔電切鏡，灌流介質為非電解質溶液，如葡萄糖溶液、甘露醇溶液等。

1.2 雙極雙極模式原理：雙極電切術在近年來得到發展，它將通過患者體內的電流減少到最小。雙極電刀中迴流電極定位在接近傳導電極的位置。灌流液取代組織作為導體，將電流引導回迴流電極。因為灌流液（雙極切除術使用生理鹽水）的電阻要遠遠小於組織的電阻，在電流輸出時不會從工作電極直接流向迴流電極，不會產生熱效應。雙極電切術的主要先決條件是在灌流液中形成等離子，這種電切環周圍的「絕緣層」增加了工作電極和灌流液之間的電阻，在電流經灌流液通過迴流電極返回到高頻電刀前，組織與電切環接觸部位會產生熱效應。該系統只有在電流既非通過組織，也非通過接觸組織的器械（如外鞘）返回時才能稱為雙極。所有電流和組織之間的接觸區域都具有造成神經刺激和灼傷的風險，接觸面積越小，程度越嚴重。

2能量器械可造成的副損傷及其處理

2.1 大出血出血一般是由於損傷造成的，可由擴張宮頸困難導致宮頸裂傷而出現；而在行宮腔鏡電切術時，一般是由於切割過深、過度破壞子宮肌層、傷及血管造成；或是由於子宮穿孔傷及周圍臟器所致。如出血為宮頸裂傷導致，應立即停止操作，檢查出血點，行宮頸裂傷縫合；若由於電切造成的出血，如出血較少，可提高膨宮壓力，壓迫宮腔壁來止血，如出血較多，應立即停止電切，給予電凝止血，如出血較難控制，可使用藥物、宮腔填塞止血，必要時行子宮動脈栓塞或子宮切除等；子宮穿孔傷及周圍臟器所致的出血，應立即行腹腔鏡或開腹探查術，了解臟器損傷情況，並行手術修補。

2.2 子宮穿孔宮腔鏡的嚴重併發症中子宮穿孔的發生率最高，尤其在宮腔內使用能量器械進行操作時，易發生子宮穿孔，此時會出現宮腔塌陷、視線不清，宮腔鏡可見腹膜、腸管、大網膜，超聲可見子宮周圍遊離液體，若有腹腔鏡監護，可見子宮漿膜面透亮，起水泡、出血、血腫或見穿透的創面。若發生子宮穿孔，應確定子宮穿孔部位，監測患者生命體征，確定有無大出血，對出血較少且生命體征平穩的患者，可行抗炎、止血等保守治療，若有活動性出血，且患者生命特徵不平穩時，需立即行腹腔探查術。若穿孔緣於能量器械，必須立即行開腹探查術，尤其對於能量器械確定已進入腹腔，且有活動性大出血的患者，必要時可開腹，確定有無臟器損傷，必要時手術進行修補。

3能量器械的使用技巧及如何預防副損傷的發生

3.1 根據子宮形態學決定電切深度及時間正常宮壁平均厚約1 cm，宮角部0.5～0.6 cm，Duffy等研究顯示宮體前後壁的平均厚度為1.8cm及 1.9 cm，宮底厚度較前者薄，約為1.4 cm，峽部的平均厚度為1.3 cm，最薄處僅0.7 cm，在距輸卵管口0.6 cm處的宮角處平均厚度為0.6 cm，最薄處僅0.5 cm，因此宮角處較薄易穿孔，應小心操作，標準環狀電極切除厚度為0.5 cm，切割電極下方組織電熱損傷較薄平均在0.3 mm，如內膜經過預處理，內膜很薄，環狀電極破壞深度約在5.3 mm，因此宮角操作時應盡量避免使用環狀電極。峽部及宮底部均較薄，峽部外側鄰近大血管及輸尿管，也應仔細操作，避免切除過深或電凝過久。在子宮峽部、宮角及宮底這些薄弱部位可用球狀電極電凝或縮短操作時間。較多文獻報道認為子宮底厚度約為8～10 mm為實時超聲檢測宮腔鏡手術的終止標準，有學者認為將肌瘤切除至與周圍肌壁平齊即可。

3.2 單極與雙極電極的比較電熱損傷起因於以下3種潛在風險，這種風險是由迷路電流所產生，按其重要性依次分為：絕緣失敗、電容耦合作用及直接耦合作用。有研究顯示等離子雙極宮腔鏡電切術對周圍組織的損傷較單極系統輕。1990年Tucker等分別使用雙極及單極電極切除狗胃內的息肉，從中發現單極電極使用的電功率較雙極電極小，而對於組織破壞的程度，單級及雙級電極是相似的，而雙極電極導致的組織電熱損傷帶程度要小於單極電極。雙極電切時電流只通過兩極之間，對周圍組織影響不大，在電解質溶液中使用也不致發生遠離作用部位的器官損傷，以上都說明雙極電切較單極者安全。且膨宮介質為生理鹽水,能有效的防止TURP綜合征的發生。

3.3 選擇適當的功率與作用時間有研究表示當電切功率80、100 W和電凝功率30、60 W，電極作用時間大於5 s時，組織破壞深度可達內膜下肌層組織2.0～3.0 mm，電熱效應對宮壁最大熱破壞深度4.16 mm, 占宮壁厚度的16.27%。因此，提出適宜的電切功率為80～100 W、電凝功率為30～60 W。在臨床應用中, 正確選擇和使用兩種不同形式的作用電極, 能夠避免發生合併症, 有效提高手術成功率。譚欣等研究發現電凝電流、混合電流、切割電流造成宮壁損傷程度的安全範圍是30～150 W、50～260 W、40～160 W，此範圍內，熱傳遞至周圍的程度無危險。