泌尿外科之恥骨上膀胱造瘺術

http://www.39.net　　　　　時間：2006年08月20日恥骨上膀胱造瘺術[適應證]1.膀胱內手術（如取膀胱結石、異物），切除帶蒂的膀胱腫瘤、膀胱憩室，以及膀胱損傷修補等。2.尿瀦留引流。3.經膀胱切除前列腺或行尿道會師術。[術前準備]1.術前控制泌尿系感染。改善全身情況如出血、休克、水電解質平衡失調等。2.前腹部、腹股溝及外陰部剃毛，用肥皂水及溫水清洗，用新潔爾滅消毒。3.術前將導尿管置入膀胱，沖洗後，用沖洗鹽水充盈，導尿管留置，末端夾鉗。[麻醉]成人選用硬膜外麻醉或腰麻。全身情況不良或高血壓者可用局麻。兒童採用硫噴妥鈉基礎麻醉加高位骶管麻醉或局麻。[手術步驟]1.體位　仰卧位略頭低腳高位，使腹內腸管移向頭側。2.切口　作恥骨上正中切口，長6～10cm，將腹直肌與錐狀肌向兩旁分開，直達膀胱前間隙。3.顯露膀胱前壁　用紗布裹手指向上鈍性分離腹膜前脂肪與腹膜反折，顯露出有縱行血管的膀胱前壁[圖1 ⑴ ⑵]。4.切開膀胱前壁　在膀胱前壁稍高位置的中線兩旁，用兩把組織鉗夾住，提起膀胱壁，在兩鉗之間用注射器穿刺，抽吸出充盈膀胱的鹽水後切開膀胱[圖1 ⑶]。作膀胱造瘺術時切開1～2cm，可容手指探查即可；其他手術可酌情擴大。溢出的灌洗液用吸引器吸盡。5.探查膀胱　用手指伸入膀胱內探查[圖1 ⑷]，明確病變情況，如有可能，應同時將病變去除。6.縫合膀胱前壁　將氣囊導尿管，傘狀或蕈狀導尿管置入膀胱切口內。分兩層縫合膀胱壁。內層用2-0鉻制腸線全層間斷縫合（在無腸線的情況下，也可採用絲線間斷縫合肌層，但不可穿過粘膜層，以免導致術後結石形成）；外層再以4-0號絲線間斷縫合[圖1 ⑸]。導管經腹壁切口的上角引出。7.引流、縫合　用生理鹽水沖洗傷口，在膀胱前間隙置一香煙引流，由腹壁切口的下角引出。逐層縫合腹直肌前鞘、皮下組織和皮膚。縫腹直肌時，可在膀胱頂部固定一針，以免膀胱攣縮。導尿管需用皮膚縫線環繞結紮固定，以免脫出[圖1 ⑹]。[術中注意事項]1.膀胱壁上的動脈出血，必須當即結紮出血，以免回縮再出血。2.分離腹膜反折時，應避免分破，以防漏尿，污染腹腔。在膀胱空虛、攣縮、破裂時應防止將腹膜當作膀胱而誤切入腹腔。一旦分破腹膜，應立即縫合。3.傘狀或蕈狀導尿管需自膀胱及腹壁切口高位引出，以防長期引流後膀胱攣縮。[術後處理]1.煙捲式引流一般在術後24～48小時拔除。2.恥骨上膀胱造瘺管於術後10日內應注意防止脫出，以免尿滲至周圍組織。如需長期留置，應每周更換1次。留置期間根據需要，用溫生理鹽水沖洗膀胱，以防堵塞和感染。3.術後鼓勵病人多飲水。4.每日更換床邊消毒引流袋1次。

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