張英棟——從「欲解時」談「六病」本質

●用陽氣的升降出入,圓運動的模式來定位;三陰三陽;，即以人體陽氣運動的不同狀態來解讀這些難題，正是欲解時帶給我們的思路。升降出入是人體陽氣順應自然規律運行的方式，時辰是自然界陽氣變化規律的客觀尺度，而欲解時;是兩者的結合。●仲景以欲解時標誌,讓我們從中窺得三陰三陽的本質就是邪氣中人深淺的階段標誌，即病位。●此病位非指臟腑，非指經絡，但與之均有關，是把臟腑經絡中與外邪中人相關的內容提煉出來，組合成新的概念，無法用別的更具體的內容來解釋，只能叫三陰三陽其中已經包含了陰陽氣的多少、虛實、寒熱等內容。在《傷寒論》現存原文中，有6條格式統一的欲解時;條文，如;太陽病欲解時，從巳至未上。這6條欲解時;條文在《傷寒論》的其他傳本中也都義理相同地存在著，只是文字上稍有出入，如上條在其他傳本中作太陽病欲解時，從巳盡未。看來欲解時的問題在《傷寒論》研究中是無法迴避的。筆者通過質疑目前對欲解時研究的共識，試探這6條欲解時條文與六病本質的關係，希望與大家討論。<p>對欲解時研究的共識。共識一：欲解時是《傷寒論》中的天人相應學說;人是大自然的一部分，天人相應…生命存在於地球這個大環境中，從低級到高級，再到人類，人的生命活動，都與太陽密切相關，人體的陽氣隨天陽的變化而變化，這段文字摘於李心機《傷寒論通釋》中對太陽病欲解時條文的解釋，是說通過欲解這個橋樑，讓人們發現了人的病與天之時聯動的規律。任何尊重張仲景原意的學者，在面對這6條整齊劃一的原文時，都應該領會到將《傷寒論》僅僅定位於症候群方症相應的狹隘和局限，以方症相應入門則可，欲以之登堂入室或謂之尖端則不可。在探討欲解時條文時，很多學者表達了他們的共識，如岳美中教授說，人身陰陽，合於大自然的氣候…六經病亦多隨其主氣而解；萬友生教授說;六經病欲解時間問題是根據天人相應的理論而立說的。共識二：欲解非必解，也可欲劇，《傷寒論》第193條云：陽明病，欲解時，從申至戌上。第240條云：又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。日晡為申時。這樣就出現了在申時，加劇和欲解兩種可能同時並存的情況。歷代醫家對此逐漸達成共識，比如清代尤怡《傷寒貫珠集》云：陽明潮熱，發於日晡；陽明病解，亦於日晡。則申酉戌為陽明之時。其病者，邪氣於是發；其解者，正氣於是復也。舒馳遠《傷寒集注》云：正氣得所王之時則能勝邪…腹邪實盛，正不能勝，惟乘王時而僅與一爭耳。是以一從王時而病解，一從王時而潮熱，各有自然之理也。皆謂病家陽氣逢天陽趨勢之助，欲解而非必解。邪氣不盛戰而勝之則解，邪氣若盛則戰而不勝，正邪交爭加劇，反見癥狀加重。解與劇，均不出欲解範疇。共識三：欲解於六病主時。關於六病主時，歷代《傷寒論》注家所用名詞不一，但實質則同。其共識為六病欲解時即六病主時。筆者有意不用六經主時而言六病主時，是因為《傷寒論》主要談病，而很少直接言經。其三陽三陰病與經絡之病有關，但與《素問·熱病篇》中的六經之病絕非同意，故為了避免誤導學者，採用六病主時的概念。歷代注家對於六病主時頗有精彩之言，啟人心智，如成無己說，內經曰，陽中之太陽，通於夏氣，讓人不要將欲解時拘泥於一日之內；方有執說經曰，自得其位而起者，此之謂也，提示時亦有位；張錫駒說，邪欲退正欲復，得天氣之助，值旺時而解也…天之十二時又能助人體之正氣也，提示欲解於天助之時；黃實臣說六經解時，所以發明六經之王時耳…正與邪各有盛衰，如邪盛正衰則至王時反加；若邪衰正盛則至王時而解，提出了一個王時的別稱；程知說受病之經正氣衰微，每藉力於時令之王也，仍是天助之意；上文已提到的舒馳遠不僅說過乘王時而僅與一爭，還說過六經之病各解於王時之說亦不盡然，總以邪退則病癒，時不可限也，提示學者不可拘泥。我的思考以上談了古人從各個角度對欲解時所做的深刻思考，不外《傷寒論》中有天人相應的大道理，不可以只以方葯彙集的小道視之；於是發，於是解的，欲解時是客觀規律，不容迴避；六病主時有其然的特定時間。在學習的過程中，筆者發現有兩個問題古今述之不詳：一是《傷寒論》六病如何分陰陽；二是為什麼某病會欲解於某時。陽氣一日而主外，新解《素問·生氣通天論篇》云：故陽氣者，一日而主外。平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露。這裡有兩個特殊的字，即外和閉。如果順著這個思路深入下去，陽氣者，一日而主外的未言之意是否為陽氣者，一夜而主內呢?日西則氣門乃閉，那氣門是哪些時候閉著、什麼時候開、又是哪些時候開著的呢?筆者認為：平旦氣門開，陽氣一日而主外；日西氣門閉，陽氣一夜而主內。關於陽氣升降與出入，《素問·六微旨大論篇》云：出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。在帶著氣門開閉、陽氣內外的思考閱讀這段話時，筆者想到了白晝氣門開，陽氣出，爾後升；黑夜氣門閉，陽氣入，爾後降。這不是個如環無端的圓運動嗎?正如《圓運動的古中醫學》中的描述：一年的大氣…熱則上浮，故夏時大氣熱浮而屬火氣…秋時大氣涼降而屬金氣…冬時大氣寒沉而屬水氣…春時大氣溫升而屬木氣；一日之午時亦屬火氣…酉時亦屬金氣…子時亦屬水氣…卯時亦屬木氣；人身亦有春夏秋冬，將人與天、一日、一年都以陽氣的升降出入緊密地聯繫在一起。陽氣出入的氣門和升降的邊界，大自然陽氣和人體陽氣的運動都有著氣門開閉，陽氣出入，陽氣升降的規律，落實到人體上，氣門在何處，陽氣升降的界限又在何處呢?《素問·陰陽應象大論篇》云：邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。從這裡我們可以推測，傷寒為病由外入里的線路，從這個路線我們是否可以推知病之內外呢?根據對六病癥候的分析，可知三陰多為臟病，三陽則為非臟病。按外邪入侵的路線，可知相對臟為里來說，其餘為外。氣門是否就在臟與非臟交界的地方呢?相對於臟屬陰來說，其餘的為陽，陰陽本有內外的一層含義。太陰為陰之最即為最內，太陽為陽之最即為最外。故筆者認為陽氣升降的邊界就在太陰和太陽，具體說就是升不過太陽，降不過太陰。從人體陽氣的圓運動定位三陰三陽。《素問·天元紀大論篇》云：陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。學者多據此認為陰陽由一而三，是以陰陽氣的多少為分類依據的。但是有些問題用這樣的思路無法作出解釋，如對於太陰病與少陰病哪個病更重的問題，從《傷寒論》原文來看是少陰更重，但是從陰氣多少來看應該太陰更重才對；為什麼太陽和少陽要宣散，而陽明卻要寒降呢；對厥陰的陰盡陽生的解讀，按陰陽量的多少來講，太陰陰盡陽生才對，等等。這些都是導致欲解時無法被人理解的節點所在。用陽氣的升降出入圓運動的模式來定位三陰三陽，即以人體陽氣運動的不同狀態，即升、降，出、入來解讀這些難題，正是欲解時帶給我們的思路。升和降是量變，而出、入，連同升極而降、降極而升是質變。這種解讀強調了以病邪入侵的淺深分三陰三陽與陰陽氣的多少關係不大。如此說來，太陰主時陽氣所處位置為離地面最遠，少陰介於厥陰和太陰之間，比太陰要靠地面近一些。所以，少陰病的病位要比太陰病深；少陽為陽氣出而升，太陽為陽氣升極而降，陽明為陽氣降而入，治療時要模擬欲解時。人體陽氣的變化，故少陽、太陽需要宣散，陽明需要寒降；至於對厥陰陰盡陽生的解讀，自然的陽氣在地表上下的位置陰盡陽生，即在裡面運行完畢，盡了，要開始在外面活動了，此處為里盡外生之意。六經欲解時與人體陽氣位置關係，以下逐一解讀，六病欲解時與人體陽氣位置的關係：太陽病是人體陽氣在最體表的位置被寒邪所遏，從巳至未上，大自然的陽氣在最外的位置隆盛，人體的陽氣得天陽之助而有欲解之勢。陽明病是人體陽氣入於胃腸，郁遏已久，無從疏泄，從申至戊上，大自然的陽氣由最外向地面下降，郁遏的陽氣得天陽下沉之勢幫助而有欲解之勢。太陰病是人體在最深的脾的位置陽氣虛損，從亥至丑上，大自然的陽氣在地底最深的位置，一陽生，人體的陽氣得夜半陽氣還之助而有欲解之勢。少陰病是人體在初升的腎的位置陽氣虛弱，從子至寅上，大自然的陽氣在向地表方向漸升，人體的陽氣得天陽漸生之助而有欲解之勢。厥陰病是人體在臟病快還腑的位置陽氣不足，寒熱錯雜，虛實互見，從丑至卯上，大自然的陽氣在地表上下的位置陰盡陽生(陰指里，陽指外)，人體的陽氣得天陽之助而由虛轉實，有欲解之勢。少陽病是人體陽氣在膽氣初升的位置郁而不伸，從寅至辰上，大自然的陽氣在初出地面的位置升發，人體的陽氣得天陽升發之勢幫助而有欲解之勢。以上解讀為了敘述方便，有5條用到了臟腑的名稱，只有1條講體表，實際上閱讀《傷寒論》我們便可明白，三陰三陽病的病位概念容量極大，無法簡單地用其他概念置換。它是一個功能性概念，不是簡單的解剖學概念。它以臟腑、經絡為核心，但並不僅僅局限於臟腑、經絡。三陰三陽的本質即病位。綜上所述，升降出入是人體陽氣順應自然規律運行的方式，時辰是自然界陽氣變化規律的客觀尺度，而欲解時是兩者的結合。仲景以之標誌六病，讓我們從中窺得三陰三陽的本質就是邪氣中人深淺的階段標誌，即病位。此病位非指臟腑，非指經絡，但與之均有關，是把臟腑經絡中與外邪中人相關的內容提煉出來，組合成新的概念，無法用別的更具體的內容來解釋，只能叫三陰三陽，其中已經包含了陰陽氣的多少、虛實、寒熱等內容。後世的八綱辨證可以對其作出部分的、有限的具體解釋，但是如果認為可以將六病刻板地用八綱解剖，第一個無法繞過的就是欲解時的6條條文。(一)《內經》三部說，在《內經》中，對人體劃分為三部已有明確記載。《素問·三部九候論》論述了通過三部以診斷預測疾病，診斷重點是經脈。其中必先知經脈，而後知病脈，必先審問其所始病，與今之所方病，而後各切循其脈，對臨床很有指導意義。文中特彆強調了三部的重要性，謂人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實，而除邪疾。在《靈樞·百病始生篇》中，論述了疾病的發生，因病因不同，而傷三部。三部病不愈，會導致六經不通。馬蒔《靈樞注證發微》曰：蓋人身大體自縱而言之，則以上、中、下為三部；自橫而言之，則以表、里、半表半里為三部，故謂上下、中外之三員也。(二)陶華三部六經病說，陶華在《傷寒全生集》中，提出了太陽者陽證之表，陽明者陽證之里，少陽者二陽三陰之間，太陰少陰厥陰又居於里，總而謂之陰證。陶氏以陰陽證為綱，提出了三部說，並把六經病歸了部。此即程國彭謂太陽陽明為表，三陰為里，少陽為半表半里說之根據。趙獻可《醫貫》也宗陶氏說。(三)柯韻伯三部六經病說<p>柯氏在《傷寒論翼·六經正義》中說：太陽為開，故仲景以之主表…陽明為闔，故以之主里…少陽為樞，少陰亦為樞，故皆主半表半里。少陽為陽樞，歸重在半表…少陰為陰樞，…歸重在半里也。豈惟陽明主里，三陰皆主里…陽明主里證之陽…太陰主里證之陰…厥陰為闔，又為陰中之陽，故主里熱而氣逆。少陰為陰中之樞，故所主或寒或熱之不同，或表或里之無定，與少陽相似也。(四)俞根初三部六經病說，俞氏通過對《傷寒論》的研究和臨床實踐，在《通俗傷寒論》中提出了六經形層實質說，另開一境界。他說：太陽經主皮毛，陽明經主肌肉，少陽經主腠理，太陰經主肢末，少陽經主血脈，厥陰經主筋膜。太陽內部主胸中，少陽內部主膈中，陽明內部主脘中，太陰內部主大腹，少陰內部主小腹，厥陰內部主少腹。為後世形層實質說開了先河，打下了基礎理論。(五)惲鐵樵、陳遜齋三部六經病說，惲氏認為太陽主一身之表，陽明主一身之里，少陽在半表半里。太陽與少陰為表裡，太陽為表，少陰也為表；少陽與厥陰為表裡，少陽為半表裡，厥陰也為半表裡；陽明與太陰為表裡，陽明為里，太陰也為里。惲氏還認為：六經者，就人體所著之癥狀，為之界說者也。是故病然後有六經可言，不病直無其物。(《傷寒論輯義》按)陳遜齋說：太陽少陰皆為表，太陽之表為發熱惡寒，少陰之表為無熱惡寒。陽明太陰皆為里，陽明之里為胃實，太陰之里為自利。少陽厥陰皆為半表半里，少陽之半表半里為寒熱往來，厥陰之半表半里為厥熱進退。(《重訂通俗傷寒論六經病理》)(六)黃竹齋三部六經病說，黃氏認為仲景以三陽標部位，三陰標質體，分為六綱而已。並結合現代生理為證說，太陽統軀殼表明，故六淫從之而入；陽明統咽至肛門腸胃表面，飲食之邪多受之；少陽統軀殼裡，臟腑表之腠膜，所謂三焦居半表裡；六淫及飲食皆足致之。太陰屬營養系統，少陰屬血液循環系統，厥陰屬神經系統。三陽之部位各有區域，故汗下之法不可混施；三陰的質體，互相糾麗，是以溫清之法，皆可通用。他認為掌握了三陽三陰這個界說，整個《傷寒論》便可迎刃而解。(《任應秋論醫集》)(七)《傷寒論釋議》三部六經病說，在本書中代表了現代傷寒家對三部六經病的分類法。認為太陽主表，陽明主里，少陽主半表半里，三陰主里。三陽為實熱證，三陰為里虛寒證。(八)劉紹武三部六病說<p>劉氏會通俞氏、惲氏和黃氏及皇漢醫學之說，參以自己學習《傷寒論》的心得，提出了三部六病說。劉氏認為太陽病和厥陰病屬表部，陽明病和太陰病屬里部，少陽病和少陰病屬半表半里部。表部接觸大自然的空氣，由肺和皮毛自動組合，以適應外界的空氣。里部接觸以自然界攝取的飲食，由食道、胃腸等自動組合，以適應飲食。半表半里部接觸由飲食和空氣所產生的氣血，由心胸、靜脈、動脈、淋巴管自動組合，以適應血液循環。在三部中，表部以肺為主導臟腑，肺與皮毛由氣連成一體；里部以胃為主導臟腑，由平滑肌連成一體；半表半里部以心為主導臟腑，由血液連成一體。表部通過肺的呼吸，吸取天陽之氣(氧氣)，和里部通過胃腸道消化吸收的水谷精微都進入半表半里部化為氣血。表裡兩部是為機體提供氣血的基本營養的場所，其功能仍然需要氣血的充養，所以說三部以半表半里部為中心。(九)吳鞠通三焦三部六經病說<p>吳鞠通以三焦三部說辯證論治溫病。上焦部包括手太陰病和手厥陰病；中焦部包括陽明病和太陰病，還有少陽病(中焦篇八十三和八十四條)；下焦部包括少陰病和厥陰病。衛氣營血辯證貫串三焦三部之中。吳氏以此與仲景六經相對待。他說：《傷寒論》六經由表入里，由淺入深，須豎看，與《傷寒論》為對待文字，有一縱一橫之妙。吳氏認識到三焦三部六經辯證與表、里、半表半里三部六經辯證，是其獨具聰明處。若說表、里、半表半里三部六經辯證只適用於傷寒，三焦三部六經辯證只適用於溫病，則是明君一失。其實無論傷寒溫病，兩種辯證法都可用。衛氣營血辯證對傷寒溫病也是如此。<p>吳瑭還有四時陰陽之分。他說：東西者，陰陽之道路也。由東而往，為木、為風、為濕、為火、為熱，濕土居中，與火交而成暑，火也者，南也。由西而往，為金、為燥、為水、為寒，水也者，北也。水火者，陰陽之徵兆也；南北者，陰陽之極致也。東為春，通於肝，南為夏，通於心，長夏通於脾與相火，西為秋，通於肺，北為冬，通於腎。可知此也以四時五臟陰陽為依據。(十)章虛谷三焦三部六經說，章虛谷在《醫門棒喝二集·卷二·太陽上篇》中說：上焦外通太陽、陽明，中焦外通少陽、太陰，下焦外通少陰、厥陰。(十一)秦伯未三焦三部六經說，秦伯未在《謙齋醫學講稿·溫病一得》中說：臨床證明，六經中的太陽證為上焦病，陽明、少陰、太陰證為中焦病，少陰、厥陰證為下焦病。（十二)吳師機三部說，吳氏在《理瀹駢文》中說：人之一身，自縱言之，則以上、中、下為三部；自橫言之，則又以在表、在里、在半表裡為三部。以上各家之說，基本上概況了歷代醫學家對《傷寒論》六經病的分類法。概括之，對六經的分界，除陰陽、表裡、臟腑、經絡之外，更有一組形層實質可以推求。他們各有其心得之長處，都對《傷寒論》六經辯證有闡發。以上出自田合祿先生的《五運六氣與臨床應用大觀》。我以前曾在醫術發微版塊貼過。對於三陰三陽與六經的含義，田先生有以下的觀點：關於三陰三陽和六經的含義，《內經》中講的是多方面的。《素問·陰陽應象大論》六經為川的六經，是指周身營衛氣血循行的道路；《素問·氣交變大論》六經波盪，五氣推移的六經，是指外在的風熱濕火燥寒六氣；《靈樞·刺節真邪篇》六經調者，謂之不病的六經，泛指人體臟腑經絡氣血；《靈樞·衛氣篇》能知六經標本者和《素問·厥論》願聞六經脈之厥狀病能也的六經，則是三陰三陽的綜合代名詞。<p>三陰三陽在《素問·陰陽離合論》和《素問·皮部論》中表示分部；在《素問·三部九候論》中表示脈的部位，實指經脈之氣；在《靈樞·五音五味篇》和《素問·臟氣法時論》中指臟腑；在《素問》運氣大論七篇中指六氣；在《素問·脈解篇》中指四時不同氣候與疾病發生的關係；在《素問·熱論》等篇中卻又作為各種病證的分類法。可見在《內經》中分而言之為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，合而言之則為六經。不必因六經與六病之名爭論不休。總之，《內經》六經涵義有三：一是說明自然氣候及人體陰陽之間的消長變化。如《素問·天元紀大論》說：陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。寒暑燥濕風火，天之陰陽也，三陰三陽上奉之。《素問·五運行大論》說：寒暑燥濕風火，在人合之。二是說明臟腑經絡皮部之間的整體系統，如足陽明經屬胃，行身之前，從頭行足。三是機體失調，外邪侵襲，為疾病證狀的反映所在。仲景總括《內經》陰陽*，以三陰三陽融會《內經》全部陰陽概念，包括表裡寒熱虛實、經絡臟腑營衛氣血，邪正消長等，成為一個多種概念的高度綜合體。張隱庵說：仲景著傷寒，原名卒病論，本於五運六氣，陰陽大論，故釋人之陰陽，應天地之五運六氣。《傷寒論》因為是分論，所以沒有六經這個總代名詞，只載有三陰三陽六個病。這六病又根據三陰三陽生理功能的屬性不同而分成表部、里部、半表半里部和上焦部、中焦部、下焦部。但是，應該明白《傷寒論》的六經之經，不同於經絡之經。方中行在《傷寒條辨》中說：六經與經絡之經不同，六經者，猶言部也。若以六經之經斷然直作經絡之經，則不盡道，或誤不可勝言，後世謬論蓋由乎此。柯韻伯在《傷寒來蘇集》中說：仲景之六經，是經界之經，而非經絡之經。夫仲景之六經，是分六區地面，所誤者廣。都指出了六經與經絡之經是不同的。在中醫學領域裡，大家已公認中醫的臟腑不同於西醫解剖學上的臟腑，其含義有二：一是解剖上的臟腑，是功能上的臟腑。而對於經的認識還是單一的。田先生認為六經的含義也有二：一是經絡之六經，一是功能性的六經。