【心衰國際學院】符德玉教授：慢性心力衰竭治療新進展及中醫藥干預策略

在深圳心力衰竭國際發展論壇暨心力衰竭治療研討會·深圳站活動中，來自上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院的符德玉教授為我們帶來了題為「慢性心力衰竭治療新進展及中醫藥干預策略」的精彩報告。

心力衰竭現狀

◆ 由指南看治療進展

◆ 中醫藥在心力衰竭中的應用

◆ 中醫藥的應用策略

一、心力衰竭的現狀

2013年《柳葉刀》數據顯示：

[1]

中國10714例心衰住院病例回顧性調查

慢性心力衰竭治療模式的歷史沿革

慢性心衰干預結果回顧

結果顯示

二、由指南看治療新進展

2013 ACCF/AHA對心衰的分類

[2]

2016 ESC急慢性心衰診療指南 ---心力衰竭最新分類

新指南將心衰分成三種類型：

◆射血分數下降的心衰（HFrEF LVEF<>

◆射血分數中間值的心衰（HFmrEF LVEF 40%~49%）

◆射血分數保留的心衰（HFpEF LVEF≥50%）

心衰患者心臟影像學檢查的建議

◆建議用經胸超聲心動圖（TTE）檢查評估心臟結構和功能，以確定HFrEF、◆HFmrEF或HFpEF診斷。識別出適合循證藥物和裝置（ICD、CRT）治療的HFrEF患者。（I類推薦，C級證據）

2016 ESC急慢性心衰診療指南 ---預防或延緩心衰發生，延長壽命

【推薦】

◆治療高血壓 （I類推薦，A級證據）

◆在無癥狀的左室功能不全患者中應用ACEI（I類推薦，A級證據）

◆在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑（I類推薦，B級證據）

◆關癥狀性HFrEF患者的藥物治療

——ACEI+β受體阻滯劑（I類推薦，A級證據）

對於經ACEI和β受體阻滯劑治療仍有癥狀的，建議使用醛固酮受體拮抗劑（MRA），以降低心衰住院和死亡風險。（I類推薦，A級證據）

◆癥狀性HFrEF患者的其他藥物治療

——對於有充血體征和/或癥狀的患者，建議使用利尿劑，以改善癥狀和運動耐量。（I類推薦，B級證據）

——對於經ACEI、β受體阻滯劑和MRA充分治療仍有癥狀的HFrEF非卧床患者，建議使用腦啡肽酶抑製劑Sacubitril/纈沙坦替代ACEI，以進一步降低心衰住院和死亡風險。（I類推薦，B級證據）

◆癥狀性HFrEF患者（NYHA II-IV級）可能有害的治療（或聯合治療）

——不建議使用地爾硫卓和維拉帕米，它們會增加心衰惡化和心衰住院風險。（III類推薦，C級證據）

——心衰患者聯合使用ACEI和MRA時，不建議加用ARB（或腎素抑製劑），因可能增加腎功能不全和高鉀血症風險。（III類推薦，C級證據）

◆心衰患者ICD建議

——二級預防：對於從室性心律失常所致血流動力學不穩定中恢復者，以及預期良好功能狀態生存＞1年者，建議ICD以降低猝死和全因死亡風險。（I類推薦，A級證據）

——一級預防：癥狀性心衰（NYHA II-III級），儘管接受≥3個月最佳藥物治療（OMT）但LVEF≤35%，預期良好功能狀態生存＞1年，且缺血性心臟病（IHD）（除非40天內有心肌梗死病史）（I類推薦，A級證據）；擴張型心肌病（DCM）（I類推薦，A級證據）。

——不建議40天內有心肌梗死病史的患者植入ICD，因為此時植入不能改善預後。（III類推薦，A級證據）

◆心衰患者CRT建議

——符合下列條件的癥狀性心衰患者：竇性心律，QRS間期≥150 ms，QRS波呈左束支傳導阻滯（LBBB）形態，儘管接受OMT但LVEF≤35%。（I類推薦，A級證據）

——符合下列條件的癥狀性心衰患者：竇性心律，QRS間期130-149 ms，QRS波呈LBBB形態，儘管接受OMT但LVEF≤35%。（I類推薦，B級證據）

——對於HFrEF患者，無論NYHA分級如何，若存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，建議CRT而不是右心室起搏，以降低發病率。包括房顫患者。（I類推薦，A級證據）

——QRS間期＜130 ms的患者禁用CRT。（III類推薦，A級證據）

◆心衰患者的運動、多學科管理和監測建議

——鼓勵心衰患者進行有規律的有氧運動，以改善功能能力和癥狀。（I類推薦，A級證據）

——鼓勵穩定的HFrEF患者進行有規律的有氧運動，以降低心衰住院風險。（I類推薦，A級證據）

——建議將心衰患者納入多學科管理方案，以降低心衰住院和死亡風險。（I類推薦，A級證據）

◆重要合併症

【貧血】

——對於NYHA II-III級心衰和鐵缺乏患者，靜脈注射鐵替代療法可能有助於改善功能狀態和生活質量。

——對於心衰和貧血患者，不應使用紅細胞生成素刺激劑來改善發病率和死亡率。

【高血壓】

——對於風險增加的A期心衰患者，最佳血壓水平應130/80mmHg。

——HFrEF和高血壓患者應該遵循GDMT，以達到收縮壓小於130mmHg。

——HFpEF和持續性高血壓患者，在處理容量過度負荷後，應該遵循GDMT，以達到收縮壓小於130mmHg。

◆睡眠呼吸障礙

——NYHA II-IV級、懷疑睡眠呼吸障礙或日間過度嗜睡的患者，應該進行睡眠評估。

——有心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，持續正壓通氣（CPAP）可能有助於改善睡眠質量和日間嗜睡的情況。

——NYHA II-IV級和中樞性睡眠呼吸暫停的患者，匹配伺服通氣會有危害。

◆抑鬱症:

——合併抑鬱的心衰患者常見，導致患者依從性差、孤立，使臨床狀態更差，預後不良。

——心理社會幹預及藥物治療有一定幫助。選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑較安全，也有一定療效，而三環類抗抑鬱葯則可能引起低血壓、心衰惡化和心律失常。

2014年中國指南：慢性收縮性心衰

三、中藥在心衰治療中應用

中成藥首次入圍西醫心衰指南

◆中國中西醫結合學會心血管病專業委員會及中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會於2015年底完成了《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》

◆加用中醫治療可改善慢性心衰患者臨床癥狀和生活質量，維持心功能，減少再住院率。

◆慢性心衰中醫學認為屬本虛標實之證，病機用「虛"、「瘀"、「水"概括，益氣、活血、利水為心衰的治療大法。

◆慢性心衰A、B階段中醫主要針對原發病辨證論治，B階段尚可酌情選用具有逆轉心室重構作用的中藥。

◆慢性心衰C、D階段中醫證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁。各證候要素常以複合證型兼夾出現。

◆慢性心衰C、D階段常見中醫複合證型有氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證。

內經描述散見於心脹、心痹、心咳、心氣虛衰、水病等

◆虛—瘀—水;心陽虧虛 溫運無力 瘀血內停;脾陽受累 運化失司 水濕內停;損傷腎臟 膀胱氣化不利 水飲泛濫

我們團隊治療方法

常用方

慢心心衰防治的思考

◆原發病

◆危險因素

◆生活質量 死亡率

◆中西醫結合如何做？--防！

中醫臨診患者

◆慢性心衰，反覆發作

◆遵循GDMT後血壓低、心率慢

◆常見癥狀：

◆中醫藥應用循證依據？

隨機雙盲、多中心、安慰劑平行對照、第三方設盲與數據處理

療效指標

【主要療效指標】

◆血清NT-proBNP：試驗組相對療前的下降率優於對照組或試驗組相對療前下降◆超過30%的比例優於對照組

【次要療效指標】

◆兩組血清NT-proBNP含量相對療前下降值的比較

◆明尼蘇達心衰生活質量量表

◆NYHA心功能分級

◆超聲心動圖：左室舒張末期內徑(LVED)；左室射血分數(LVEF)

◆6min步行距離試驗(6MWT)

◆複合終點事件

慢性心衰治療後NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標

[3]

治療評估

[4]

◆治療效果的評估

——NYHA心功能分級

——6min步行試驗

——超聲心動圖（UCG）

——利鈉肽測定

——生活治療評估

◆疾病進展的評估：癥狀，用藥，住院治療，死亡

◆預後評定

芪藶強心顯著降低NT-proBNP水平

[5]

顯著改善明尼蘇達生活質量評分

改善（NYHA）心功能分級

增加左室射血分數、提高6min步行距離

複合終點發生率顯著低於對照組

JACC編輯部發表評論讓衰竭的心臟更加強勁：中國傳統醫學給我們的啟示（Editorial Comment—Cardiotonic Modulation in Heart Failure: Insights from Traditional Chinese Medicine）

四、中醫藥應用的策略

針對CHF您如何選擇？

參考文獻

[1]*趙冬,心血管管病流行病學報告2015[Z].2015

[2]2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline

[3]Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168

[4]中國心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜誌, 2014, 42(2):98-122.

[5]Li X, Zhang J, Huang J, Ma A, Yang J, Li W, Wu Z, Yao C, Zhang Y, Yao W, Zhang B, Gao R, A Multicenter Randomized Double-Blind Parallel-Group Placebo-Controlled Study of the Effects of Qili Qiangxin Capsules in Patients with Chronic Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.05.035

專家簡介

符德玉

主任醫師，博士生導師

上海市中西醫結合學會心血管專業委員會副主任委員

（兼高血壓學組組長）

上海市中醫藥學會瘀證分會副主任委員兼秘書長

上海市中西醫結合學會微循環專業委員會副主任委員

世界中醫藥學會聯合會介入心臟病專業委員會常務理事

中國中西醫結合學會心血管專業委員會高血壓學組副組長

中國中西醫結合學會心血管專業委員會動脈硬化學組委員

中國中醫藥急症委員會委員

2013年入選上海市首屆領軍人才，2016年入選岳陽醫院中青年名醫。獲上海市科技進步獎2項，中國中西醫結合科技獎1項，上海中西醫結合學會獎1項。

發表文章：第一作者及通訊作者在核心期刊發表論文40餘篇，參編專著2部。