術前腸道準備

傳統觀念認為，富含細菌的大腸內容物的污染是大腸癌術後感染的重要原因，而合理良好的腸道準備對術後感染有決定性預防作用⑴。強調術中結腸內空虛、清潔、塌陷、無菌為其理想狀態，且在腸道準備過程中不應影響機體的內穩態，不增加腫瘤轉移的機會。為此，很多外科學家設計了不同的清潔腸道的方法，在諸多方法使用的過程中，不同的作者報道了不同的結果和併發症，產生了許多不同的認識，作者現就國內文獻報道並結合本人體會綜述如下。1、腸道內容物的清潔腸道準備可分為清除腸道內含有細菌的食物殘渣和腸道內抗生素的使用兩個方面。有研究表明單純使用抗生素而不清潔大腸內食物殘渣，對結腸內細菌數量影響甚微⑵。因此機械性清除腸內容物顯得十分重要。 資料來源 :醫 學 教 育網 1.1 逆行腸道清潔法，亦稱傳統腸道準備法具體方法為：術前3-5天進半流食，2-3天進流食，術前三天開始進緩瀉劑，如50%硫酸鎂30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗腸一次，術前晚清潔灌腸，直至排出大便為清水樣⑶。這種方法使用的歷史較長，效果確切，曾被大多數外科醫生所接受，且目前在基層醫院使用依然十分廣泛。但這種方法由於如下缺點使人們對其合理性產生了懷疑：（1）長期服用瀉劑和反覆灌腸可導致脫水，電解質失衡和營養不良，使病人體質消耗，降低了病人對手術的耐受力。我科即有兩例病人，因反覆灌腸造成脫水狀態被迫延期手術。（2）存在腸道梗阻的病人儘管反覆灌腸其梗阻近端也難達到理想程度。（3）由於高壓逆流灌腸，反覆刺激腫瘤增加其轉移機會⑷。（4）逆行洗腸後，脫落的腫瘤細胞被沖向近口端，隨著腸內容物的下排，腫瘤細胞可種植於已存在或吻合口的創面而增加局部複發的可能性⑸⑹。基於上述原因，傳統的逆行腸道準備法使用日趨減少，有逐漸被順行法取代的趨勢。1.2 順行腸道清潔法1.2.1 口服甘露醇法甘露醇系腸道不吸收的滲透性泄劑，其原理主要是由於其高滲特性抑制了腸道分泌的大量水分的再吸收，使其容量驟增，腸腔擴張刺激腸蠕動增快而加速排空。我院目前使用的方法為：術前兩天開始進流食，番泄葉10克代茶飲。或蓖麻油30ml口服，術前一天上午10時給予20%甘露醇250ml+10%葡萄糖500ml+0.2%甲硝唑250ml於一小時內服完，並適當增加飲水量，約在下午4時停止腹瀉，適當補液維持內穩態，術中觀察大多數效果滿意。由於該法簡便易行、無痛苦，且甘露醇味甘，病人易於接受，因此使用日趨廣泛。但同時也暴露出如下一些問題：（1）對於腫瘤較大環形腫塊突入腸腔者，特別是左半結腸腫瘤者，可因服用甘露醇後腸內液量劇增而導致完全性腸梗阻⑺。作者曾遇一例多發性家族性結腸系肉病癌變患者，因服用甘露醇後致完全性大腸梗阻被迫急診手術。（2）腸道準備效果不佳，如完全無效或術中因甘露醇大量產氣致腸脹氣影響手術操作。（3）使用甘露醇後腸腔內產生大量大腸桿菌有增加感染之虞⑻。（4）甘露醇可使腸道內產生大量沼氣，術中使用電刀可引起爆炸⑼。因此在使用甘露醇時應注意以下幾點：（1）觀察排出大便應為清水樣，其效果方為理想。（2）有腸道不全梗阻者避免使用該法。（3）腹腔操作不應使用電刀、電凝。（4）酌情使用腸動力葯，如：西沙比利10mg術前下午口服，可加速腸排空，這樣在一定程度上可避免上述不足。1.2.2 全腸道灌洗法生理學研究發現，胃腸內灌注液體量超過一定流速時可使腸內容物排空加速，而不是腸腔擴張增加容積承受負荷量⑽。在此理論指導下，Hewitt於1973年在Lecent上撰文介紹了全胃腸道灌洗清潔腸道的方法⑾。由於最初使用平衡電解質溶液，其內容大量吸收可導致負荷超載，故八十年代後期改用不吸收的聚乙烯二醇為主的灌洗液，避免了上述併發症的發生。具體方法為：術前不必限制飲食，手術前一日下午開始灌洗，灌洗前禁食數小時，先肌注滅滴靈20mg和安定20mg，然後插入胃管，病人坐於帶便桶的靠椅上，灌洗液加溫至37°C左右，然後以50-70ml/分鐘的速度經胃管注入，每小時3000-4000ml，灌洗半小時後病人開始排便，90分鐘後可排出不含糞渣的清亮液體，繼續灌注一小時，總量達6000-12000ml。經此法行腸道準備的病人，術中可見腸道空虛、清潔，但因其存在水鈉儲留的副作用，故有心腎疾病者應慎用。另外機械性腸梗阻者亦不可選用該法。1.2.3 術中腸道灌洗法部分直腸癌患者因腸梗阻或腸穿孔為其首發癥狀，醫者沒有足夠的時間行清潔腸道的系統準備，而被迫急診剖腹探查。以往處理該類病人往往先行梗阻近端造瘺，待病情穩定後經系統腸道準備二次手術切除腫瘤，同時恢復腸道的連續性。然而在短期內經兩次手術打擊，部分晚期腫瘤病人不能耐受而增加了手術死亡率，或二次手術腹內粘連增加了手術難度，同時腫瘤繼續增長有使其切除率降低之虞，故這種方法的使用在逐漸減少。近年來，由於外科基礎理論研究的不斷深入和高效抗生素的廣泛使用，術中清潔腸道，一期切除腫瘤並恢復腸道連續性的方法得以廣泛使用和不斷推廣。其具體方法為：先遊離腫瘤和結腸，在腫瘤遠端切斷結腸，向近端置入螺紋管並連接到一個大塑料袋上，然後經迴腸末端或闌尾殘端插入F14 Foley尿管，使氣囊充氣後順腸蠕動方向罐注37°C林格氏液，當塑料袋中排出為無色液體時停止灌注，最後注入的1000ml液體中可加入1克卡那黴素或慶大黴素16萬單位，同時由肛門插入導管清洗梗阻遠端，此後，可按常規行包括腫瘤的腸切除吻合術⑿⒀⒁。近年我們使用該法十餘例效果滿意，未出現任何併發症。但如果患者病情危重或營養狀況極差亦可考慮一期切除腫瘤近端結腸造瘺，待病情穩定或營養狀態改善後再次手術恢復腸道連續性，以策安全。2、關於清潔腸道新觀念的探討2.1 由於目前腸道準備方法存在諸多難以完全克服的缺點，且在近年急診一期手術處理左半結腸梗阻經驗的啟示下，部分有經驗的外科醫師，對腸道清潔的方法和必要性提出了質疑。國內斯誠等報道了應用不產食物殘渣的能全素口服與其他方法作了比較⒂，認為此法不但可達到良好的腸道清潔效果，同時可維持水電平衡和改善營養狀態，而且適於存在不全腸梗阻的患者，該組病例未見任何併發症。但因其病例數較少，尚需大樣本、多項目觀察以求得更確切的證據。2.2 2000年在瀋陽舉行的第十屆全國中醫藥肛腸學術會上張作興報道了876例不做腸道準備而行大腸手術的效果，觀察各項指標未見任何由此引起的併發症⒃。我科曾在直腸癌麥氏手術前使用不清潔腸道，只進三天流食的腸道準備法8例，術中發現腸內只有少量半成形便，只要術中注意保護措施，不會因此導致腹腔感染。相反，洗腸或口服甘露醇後的部分患者腸腔殘存液態內容，反不及該法容易保證不污染腹腔及切口。但該法要求術中不能在無準備情況下切開腸管，故要求術者具有相當豐富的手術經驗。因此推廣使用在一定程度上受到限制。3 、腸道抗生素的使用成人糞便中含有大量細菌，種類達百餘種。它不僅存在於糞便中，而且大量粘附在腸粘膜表面，故單純清潔腸道內容物並不能將腸內殘存細菌數降至足以避免感染的程度。腸內使用抗生素因此成為必然。傳統腸道準備方法需口服抗生素3-5天，且主張聯合應用腸道可吸收與不可吸收的兩類抗生素，效果較好。然而，有人認為連續術日口服抗生素不但達不到最佳效果，且易引起腸道真菌過渡繁殖而增加併發症⒄。我們知道，無論周圍血液中有多高濃度的抗生素，都不能完全殺滅腸道內細菌，而腸道準備的目的在於減少腸內細菌數，防止可能發生污染後引起的感染。可吸收抗生素的吸收多在上消化道，到達大量細菌存在的大腸時已經很低而達不到預期的效果。由此可見，聯合使用抗生素的效果優於單純使用不吸收抗生素，其原因只是作為全身使用的一部分。現代抗生素預防感染的原則強調，術前兩小時靜脈注射，保證手術時切口滲出的血液和組織液中有較高的濃度，才能達到最佳效果⒅。因此黎沾良教授提出只在術前一日口服抗生素2-4次即可⒆。我們認為：在臨床上清潔腸道的抗生素使用應遵循如下原則：短時、廣譜、高效、低毒、腸道不吸收，術前兩小時靜推一劑。此法我們使用近百例，效果較為滿意。

我們醫院目前的方法（1）術前進流質飲食（2）術前3天口服腸道內抗生素紅霉素、甲硝唑，口服番瀉葉。（3）術前1天口服硫酸鎂，並輸液補足液體。（4）如硫酸鎂效果差，再加術前晚、晨清潔灌腸感覺腸道準備的還行，未出現意外情況。請各位網友發表一下自己醫院的腸道準備方法

婦科手術前為什麼要清潔灌腸

婦科手術前一般採用清潔灌腸，目的是：

(1)手術前保持腸道空虛，以防麻醉時引起嘔吐。

(2)避免腸管膨脹，影響腸管暴露而誤傷腸管。

(3)保持胃腸空虛狀態，減少手術後胃腸脹氣，有利胃腸功能的恢復，防止腸粘連。

(4)有些婦科癌症和腫瘤，如卵巢惡性癌症和腫瘤，易侵犯腸管，做手術時有可能切除部分腸道，故清潔灌腸也為腸道手術做準備。

(5)避免膨脹的腸管擠壓手術部位，減少術後疼痛和出血。

操作名稱：灌腸術-清潔灌腸用品及準備 同大量不保留灌腸。灌腸液：0.1%肥皂水500ml、生理鹽水5-10L、液溫38-41℃。方法及內容1、方法與大量不保留灌腸同。2、先用0.1%肥皂水500ml灌入，刺激腸蠕動，將溶液排出後再用等滲鹽水灌洗，反覆多次，直至排出糞渣的清潔液為止。注意事項1、對老年、體弱患者灌腸時，應密切觀察病情，並給予協助。灌腸壓力要低。2、每次大量清潔灌腸時，注意觀察和記錄灌入量與排出量應基本相符，防止水中毒。3、清潔灌腸患者宜取右側卧位，便於灌腸液到達結腸深部。每次灌入後囑患者盡量保留片刻，以達軟化糞便沖洗腸道的作用。

大量不保留灌腸 【用品】 治療盤：灌腸筒、橡膠管、玻璃接管、肛管、止血鉗、液狀石蠟、彎盤、手紙、水溫計、橡皮布和治療巾。灌腸液：常用生理鹽水、0．1％-o．2％肥皂水，成人液量每次用500—lO00ml，小兒每次00-500ml，液體溫度39-41℃，降溫用28—32℃，中暑用4℃等滲鹽水。另備便盆、圍屏、輸液架。【方法】 1．按醫囑準備灌腸液，調節水溫。將用物備妥後攜至床旁，向患者作解釋，取得合作，並囑排尿。大病房應以圍屏遮蔽患者。 2．協助患者左側卧位，雙膝屈曲，露出臀部，將橡皮布及治療巾墊於臀下。如肛門括約肌失去控制能力者，可取仰卧位，臀下置放便盆。 3．潤滑肛管前端，放出少量液體以驅出管內氣體，並以腕部試溫是否適當，隨即夾閉肛管。 4．操作者左手分開患者兩臀，露出肛門，囑患者張口呼吸，右手將肛管輕輕旋轉插入肛門約7—10cm。如插入時有抵抗感，可將肛管稍退出，再行前進。插妥後一手固定肛管，另一手抬高灌腸筒或將筒掛於輸液架上，液面距床緣40-60cm，鬆開止血鉗，使液體徐徐灌入腸內。 5．觀察筒內液體灌入情況，如灌入受阻，可稍搖動肛管，同時檢查有無糞塊堵塞。如患者感覺腹脹或有便意時，應將灌腸筒適當放低並囑張口深呼吸，以減輕腹壓。 6．液體將流完時，夾緊橡膠管，用手紙裹住肛管輕輕拔出放入彎盤中，讓患者平卧，囑保留5-lomin後排便。不能下床者應給予便盆、手紙。 7．便畢，取走便盆，整理床鋪，開窗通風，幫助患者洗手。觀察大便情況，必要時留取標本送驗。記錄結果於當天體溫單的大便欄內。 8．洗凈灌腸用物，並消毒備用。【注意點】 1．插肛管時動作要輕柔，對有肛門疾病患者更應小心，以免造成損傷。 2．對某些顱腦疾病.心臟病患者及老年人、小兒、妊娠初期、末期的孕婦，灌腸時應慎重，壓力要低，速度要慢，並注意病情變化，以免發生意外。 3．肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸，傷寒患者灌腸液面不得高於肛門30cm，液量不得超過500ml，並選用等滲鹽水。急腹症，消化道出血患者不宜灌腸。

小量不保留灌腸

【用品】 治療盤：同大量不保留灌腸，免去港腸筒，另加漏斗或50ml注射器。灌腸液：按醫囑配製，常用有「1、2、3」灌腸液(50％硫酸鎂30m1、甘油60m1、水90m1)或水和甘油各60—90m1，另帶便盆、圍屏。【方法】 1．準備工作同大量不保留灌腸。 2．將注射器或漏斗接於肛管，倒入或抽取溶液，潤滑肛管前端，排除空氣，夾緊肛管並插入肛門，放鬆夾子使溶液全部流入。 3．灌畢，捏緊肛管並取出。囑患者保留l0min後排便。

清潔灌腸

【用品】 同大量不保留灌腸。灌腸液：0．1％肥皂水500ml、生理鹽水5—10L、液溫38—4l℃。【方法】 1．方法與大量不保留灌腸同。 2．先用0.1％肥皂水500ml灌入，刺激腸蠕動，將溶液排出後再用等滲鹽水灌洗，反覆多次，直至排出無糞渣的清潔液為止。【注意點】 1．對老年，體弱患者灌腸時，應密切觀察病情，並給予協助。灌腸壓力要低。 2．每次大量清潔灌腸時，注意觀察和記錄灌入量與排出量應基本相符，防止水中毒。 3．清潔灌腸患者宜取右側卧位，便於灌腸液到達結腸深部。每次灌入後囑患者盡量保留片到，以達軟化糞便沖洗腸道的作用。

保留灌腸

【用品】 治療盤：同小量不保留灌腸，肛管宜細，灌腸液按醫囑配製，液量一般不超過200m1。【方法】 1．囑患者排便或給予排便性灌腸1次。 2．根據病情決定卧位，慢性菌痢宜取左側卧位，阿米巴痢疾則取右側卧位。患者臀部抬高10cm，液面距肛門不超過30cm，液量在200ml以內可用漏斗或注射器緩慢灌入。 3．液量在200ml以上者，用開放輸液吊瓶緩慢滴入(即直腸滴入法)。採用滴入法時須將臀部抬高約20cm，以導尿管代替肛管，插入長度約1．0—l 5cm左右，滴入速度一般60-70滴／min，滴液時應注意保溫。 4．拔管後囑患者平卧，盡量忍耐，不要解出，保留lh以上。【注意點】腸道病患者在晚間睡眠前灌入為宜。