專家談 ▎帶狀皰疹抗病毒、激素、止痛治療誤區多

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)感染引起的常見皮膚病。隨著我國老齡化進程的加快、工作壓力的不斷增加、艾滋病發病率持續上升以及其他造成機體抵抗力下降因素增多，帶狀皰疹發病率呈顯著上升趨勢。本病呈自限性，極少危及生命，但部分患者，特別是老年人容易並發後遺神經痛，嚴重影響患者及家庭成員的生活質量。早期不規範的治療是造成後遺神經痛的重要因素之一，而濫用一些不必要的藥物，不僅不能有效地控制癥狀，而且藥物的不良反應可造成對患者的損害。抗病毒：不重視早期規範應用價值早期積極的治療是否可以改變帶狀皰疹的自然病程一直有爭議，但多認為抗病毒治療可及時控制水皰的形成，促進皮損的消退，並可能縮短帶狀皰疹疼痛的時間，預防帶狀皰疹後遺神經痛發生，是重要的治療手段。抗病毒治療普遍存在不規範現象，主要體現在如下幾個方面。抗病毒時機選擇不合理在皮疹形成後72 h內應用抗病毒藥物是最佳時期，若皮疹發生在頭部，或皮損較重的患者，也可在1周以內應用同樣有效。因此，早期及時抗病毒治療十分重要，＞1周患者使用多無價值，已形成後遺神經痛時更沒有必要使用抗病毒藥物。藥物種類選擇不合理阿昔洛韋、泛昔洛韋和伐昔洛韋是治療帶狀皰疹重要的抗病毒藥物，不可隨便替代。更昔洛韋主要針對巨細胞病毒感染，且常發生免疫抑制、白細胞減少等不良反應，因此不適合用於已有免疫功能低下的帶狀皰疹患者。磷甲酸鈉也常被用於帶狀皰疹的治療，該葯主要針對耐葯的皰疹病毒，而VZV罕見產生耐葯，因此常規使用磷甲酸鈉治療帶狀皰疹顯然也缺乏合理性。給葯途徑選擇不合理阿昔洛韋靜脈給葯是常見的臨床現象，但要了解靜脈給葯速度過快、劑量過大、血葯濃度短時間較高，可給腎臟帶來較大的負擔，甚至有誘發腎衰的危險。同時靜脈輸注阿昔洛韋其血葯濃度並不比口服泛昔洛韋高。泛昔洛韋口服吸收較好，血葯濃度平穩，減少靜脈輸液和住院治療，從而可減輕患者的負擔。近期的多中心臨床研究也發現，靜脈注射阿昔洛韋其療效並不比口服泛昔洛韋高，且不良反應發生率要高於泛昔洛韋。因此，選擇靜脈注射阿昔洛韋治療帶狀皰疹不僅不能提高療效，且風險較大，同時增加患者的經濟負擔。劑量選擇不足臨床普遍採用抗單純皰疹病毒(HSV)的劑量用於帶狀皰疹的治療。由於VZV對常用的核苷類似物抗病毒藥敏感性比HSV低2～10倍，因此不能用抗單純皰疹病毒感染的劑量治療帶狀皰疹。一般來說，口服泛昔洛韋1 g/次，3次/d，才能有效達到抗病毒效果。療程不合理通常抗病毒治療的療程為7～10 d，或皮損結痂即可，＞10 d的療程沒有必要，因為一旦皮損結痂就意味著VZV在皮膚中停止複製。糖皮質激素：使用價值被誇大，應用時未權衡利弊使用糖皮質激素(簡稱激素)治療帶狀皰疹一直有爭議。傳統觀念認為，帶狀皰疹早期給予激素可有效減輕炎症，阻止對神經節及神經纖維的破壞作用，減少帶狀皰疹後遺神經痛的發生，因而成為臨床上常規的治療手段。隨著嚴格的臨床研究，以及循證醫學的應用，已經發現在帶狀皰疹治療中激素的使用價值被誇大，甚至存在濫用。大樣本多中心臨床研究證實，激素對預防帶狀皰疹後遺神經痛作用缺乏明確肯定有效的證據，但可促進帶狀皰疹急性期皮損的癒合，減輕疼痛。因此主張＞50歲的患者，皮損較重，疼痛明顯時，特別是伴發聽力障礙或面癱的患者，在無嚴重的高血壓、糖尿病、感染等情況下，可適當使用。起始劑量(成人)潑尼松為30～40 mg/d，分2～3次口服，以後每7 d減少10 mg左右，3周為1個療程。激素使用應權衡利弊不規範使用激素體現在以下幾個方面。●缺乏與足量的抗病毒藥聯合使用，這樣有造成激素誘發VZV播散的風險。●激素可減輕炎症，縮短皮損癒合的時間，但如果皮膚已經發生糜爛或潰瘍，不合理長療程、大劑量應用激素反而影響創面的癒合。●中青年患者，疼痛較輕，常規使用激素，沒有必要。●重症患者，特別是老年人常存在各種合併症，如高血壓、糖尿病、慢性感染等，此類患者疼痛不明顯時不加以選擇或不平衡利弊使用激素，顯然加大激素的不良反應發生風險。●使用激素存在藥物劑型、劑量選擇不當，療程不規範的問題，有時選擇緩釋劑型，看似十分方便，可提高患者依從性，但早期階段的劑量不足和後期緩釋太長均屬於不合理用藥。●錯誤地認為激素是有效預防後遺神經痛的重要措施，忽略了早期積極規範抗病毒的價值。止痛：控制疼痛策略錯誤多帶狀皰疹，特別是後遺神經痛是嚴重影響患者生活質量的重要因素，有效緩解疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環節。帶狀皰疹並發的疼痛從皮疹出現前數天，到皮疹癒合後數月，甚至數年都可以存在。要認識到帶狀皰疹疼痛的發生機制主要是神經病理性疼痛，周圍和中樞神經對疼痛的敏化是發生的重要基礎。控制疼痛常存在以下誤區。誤區1　不了解在帶狀皰疹皮疹發生的急性期，特別是疼痛表現較為明顯的患者較早地應用抑制中樞神經興奮性藥物如多塞平、阿米替林等，可有效緩解患者的疼痛。誤區2　用止痛藥物代替抑制中樞神經興奮性的鎮靜或抗癲癇藥物(如加巴噴丁、普瑞巴林)，這顯然不了解抑制中樞神經興奮性藥物在降低中樞神經敏化的重要性。誤區3　重視疼痛部位局部的治療(如外用藥物、藥物封閉、手術干預等)，忽視規範合理的系統藥物治療的重要性。帶狀皰疹的疼痛多源於中樞或周圍的神經興奮性增強，其局部治療作用有限，且可能帶來治療局部接觸性皮炎或感染等風險。免疫調節劑、神經營養製劑：臨床應用缺乏有效證據在國內帶狀皰疹治療中，還存在一些不合理的合併用藥現象，不僅不能起到治療作用，還可產生藥物的不良反應，並給患者帶來較大的經濟負擔。帶狀皰疹發病的基礎是機體抵抗力下降，臨床上選擇一些免疫調節劑如干擾素、轉移因子、胸腺肽、卡介苗多糖核酸等治療，期望能提高患者的抵抗力，這缺乏臨床有效證據，也沒有必要。由於帶狀皰疹發病的基礎是針對VZV特異性的細胞免疫功能低下，一旦發病後，一方面病毒複製產生皰疹，另一方面複製的病毒可有效激發機體的特異性細胞免疫，這已足夠使機體得到保護。因此，帶狀皰疹患者很少複發。濫用免疫調節劑，不僅無明確療效，甚至有可能產生一些不良反應，且增加患者的經濟負擔。

另外，有學者認為，神經受損是帶狀皰疹合併神經痛發生的重要原因，因此常規使用神經營養製劑如維生素B1、維生素B12。但研究發現，帶狀皰疹神經痛發生並非有顯著的器質性神經病變，多為功能性的神經電生理變化，因此顯然沒有必要常規使用神經營養劑，同時也缺乏臨床證據支持其有肯定的效果。

作者

第三軍醫大學西南醫院皮膚科　郝飛

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