宏哥：醫療告知不足賠了17萬，那接下來我們該如何告知？

前兩天，有個案例引起醫療界廣泛討論。

重慶市石柱縣醫院收治一名疑似手足口病患兒後，建議家屬轉院治療，但未告之該病的高危風險。兩天後患者被送往重慶醫科大學附屬兒童醫院治療，不治身亡。患者家屬遂以存在醫療過錯為由，將石柱縣醫院訴至法院。近日，重慶市第四中級人民法院對此作出終審判決，判令石柱縣醫院承擔30%的賠償責任，賠償患者家屬各項費用共計168867.73元。

雷某、冉某系夫妻關係，雷某某系二人之子。2014年10月16日，雷某某因發熱、嘔吐到石柱縣醫院門診治療，醫生診斷為扁桃體發炎，開藥後回家觀察。次日16時許，因病情嚴重，雷某某又到石柱縣醫院住院治療，醫生診斷為疑似手足口病，建議轉院治療。由於當時雷某某的狀況較好，醫生並未將手足口病的高危風險告知雷某某的父母。雷某、冉某並未使用醫院安排的救護車輛，而是自駕私家車將雷某某送往重慶醫科大學附屬兒童醫院，雷某某於2014年10月18日凌晨2時入院治療，同日8時許，雷某某經搶救無效死亡。重慶市渝東司法鑒定中心作出鑒定意見認為，雷某某因手足口病死亡系自身疾病和石柱縣醫院的醫療過失共同導致，其中自身疾病為主要因素，醫療過失為次要因素。石柱縣醫院對鑒定意見有異議，申請重新鑒定。經法院委託，重慶市弘正司法鑒定所重新作出鑒定意見認定：石柱縣醫院在對雷某某進行診治的過程中存在醫療過錯；其過錯行為與雷某某死亡存在間接因果關係，屬次要因素。

石柱土家族自治縣人民法院一審認為，石柱縣醫院在診斷出雷某某疑似手足口病後，通知其轉院，但是並未明確告知其手足口病的嚴重程度以及病情的發展變化趨勢，導致患者家屬未作出合理的判斷，屬於未充分履行說明義務。因為石柱縣醫院沒有盡到充分的告知義務，雷某、冉某對雷某某的病情發展沒有全面的了解，因而沒有採取合理的措施。結合司法鑒定結論等證據，法院認定石柱縣醫院存在過錯，依據案情酌定石柱縣醫院承擔30%的賠償責任。據此，法院一審判決石柱縣醫院賠償雷某、冉某醫療費、住院伙食補助費、護理費、死亡賠償金、精神損害撫慰金、鑒定費、喪葬費等共計168867.73元；駁回雷某、冉某的其他訴訟請求。

一審判決後，石柱縣醫院不服提起上訴。

宏哥觀點：

在這個事情上，我的觀點是院方可能不應該承擔如此重的責任，從官方信息來分析10月16日，石柱縣人民醫院診斷為扁桃腺炎，17日16時，診斷為疑似手足口，建議轉院，18日凌晨2時至重慶醫科大學附屬兒童醫院，8時搶救無效死亡。法院認為醫院未充分履行說明義務導致家屬未作出合理判斷為由定30%的責任判決賠償近17萬。

按照侵權責任法，醫方未盡告知義務造成患者損害的需要承擔賠償。

是否未盡告知義務？本案中醫方已告知疑似手足口，而且還建議轉院了。我倒想問句還能怎麼告知法？我認為本案告知侵權的依據不是特別充分。

未盡告知義務是否與患兒死亡有因果關係？本案時間上講並無特別耽誤。從石柱縣人民醫院到重慶市醫科大學附屬兒童醫院需要接近3個小時的路程，那麼就是說患者為17日的23時左右從石柱縣外出求醫的，石柱縣醫院看好疾病可能為18時左右，中間僅相差5個小時。到重慶兒童醫院的時候患兒又是什麼情況，是仍然保持體征平穩到8時情況不好了搶救的還是一下車就進行搶救了？

病情上講當時轉出去的時候一般情況較好，那也根本不需要救護車啊。假設患兒在私家車立即送醫過程中發生問題，且醫方沒有說明轉運風險，這個還可以考慮考慮，但是目前是患方沒有選擇立即轉院，而且當時看病的時候一般情況較好，這個我認為疾病因素應為大部分因素，患方對疾病的不重視佔小部分因素。

即使該名患兒聽從醫囑，從18時左右花費3小時轉院到重慶醫科大學附屬兒童醫院，是否就能避免患兒的死亡呢？我認為可能性依然較小，所以我認為患兒死亡與醫療告知無因果關係。

雖然未看到當時的病歷，但法院判決沒有充分履行告知義務似乎有些牽強。

下面我就醫療告知的問題做個小小的闡述，因法律問題複雜，僅就我所知道的一些事情與醫療界同仁溝通。

一．醫療告知同意的法律法規描述

眾所周知，醫療知情同意涉及的主要法律法規為2002年的《醫療事故處理條例》與2010年的《侵權責任法》，還有2015年10月修訂的《醫療糾紛預防與處理條例》送審稿等。

第十一條：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其諮詢；但

是，應當避免對患者產生不利後果。

《侵權責任法》

第五十五條　醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

第五十六條　因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。

《醫療糾紛預防與處理條例》送審稿

第十六條 在診療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施等向患者說明。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，並取得其書面同意。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批准，可以立即實施相應的醫療措施。

02年的《醫療事故處理條例》是一部部門規章，綜合了其他衛生法規告知中的很多東西的。10年的《侵權責任法》是一部法律，首次將醫療糾紛的處理引入民法範疇（對醫療界很不利)，它地位上比《醫療事故處理條例》要高，且為新法，而他與醫療事故處理條例並行存在後引發了很多問題。而《醫療糾紛預防與處理條例》送審稿是為了替代《醫療事故處理條例》而生，所以它和《侵權責任法》中的內容基本類似。這就是這3部法律法規的關係。

告知的方式：

常見的有口頭告知和書面告知2種方式，因口頭告知舉證困難，在法庭上會出現醫方說說了XXXXX，患方通常會說沒有說，所以我們醫務部門的同事在進行病例討論或者安全教育的時候，老生長談的事情就是，告知寫了沒？簽字了沒？而我最喜歡的口頭禪就是說了沒寫等於白說。

Tips：很多臨床醫師說，我告訴患者了，但是他如果拒絕簽字怎麼辦？

這裡分兩種情況

門急診病歷：假設你建議做某些檢查或治療，患者及家屬明確拒絕，最好的辦法是你在病歷中註明「建議行XX檢查以排除XX疾病或建議行XX治療，患者及家屬拒絕」，然後請患者及家屬在病歷上簽寫「拒絕XXX，簽字」。如果他們不肯在病歷上簽字，因目前門急診病歷多為患者保存，所以你自己寫好了也問題不大。

住院病歷：住院過程中，假如家屬拒絕XXXX，也同樣是最好讓他們自己在知情告知書上寫好「拒絕XXX，簽字」，但是臨床多見患者及家屬不願簽字的情況，這種情況你仍然需要把知情告知的內容列印出來，明確告知家屬後，手工寫明「患者及家屬拒簽「，並請在場的其他醫務人員進行雙簽名確認（也可以請行政人員到場作證）。切記千萬別家屬拒絕簽字或找其他各種理由不簽字的情況下，你這個知情告知就連列印都不列印，拒絕簽字的情節都不寫，這是最糟糕的情況。

告知的內容：

細讀幾部法律法規即可知道，醫療事故處理條例中規定的告知內容為：病情，醫療措施，醫療風險等，而侵權責任法中則是規定了除了上述內容外，還要有醫療替代方案等內容，並且在手術、特殊檢查治療的時候，是需要患者或近親屬書面同意的。在侵權責任法的條款中將患者及家屬的告知---同意--選擇等各類權利有機的結合起來。

而侵權責任法提到的替代方案應該怎麼告知呢？我的建議是針對個人病情除了醫師所推薦的方案之外的有沒有其他的醫療方案了？它的風險，療效，併發症分別是什麼？你不推薦該治療方案的理由是什麼？等相關內容應該進行告知。

什麼時候需要書面告知與同意？

法律規定我們需要病情告知，而在手術前、特殊檢查、特殊治療前向患者或其近親屬進行書面告知並取得書面同意。我的建議是病情告知入院時來一份入院當時的病情告知，在病程中有變化的時候，需要再次告知。

什麼是特殊檢查和特殊治療？

《醫療機構管理條例實施細則》

特殊檢查、特殊治療；是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

(一) 有一定危險性，可能產生不良後果的檢查和治療；

(二) 由於患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良後果和危險的檢查和治療；

(三) 臨床試驗性檢查和治療；

(四) 收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

告知的對象：

法律上規定我們告知的對象首選總是患者本人，但是要注意，這個患者本人是民法上講有完全行為能力的人。民法上我們通常把是否具備民事行為能力分為3類，有完全民事行為能力的人，限制民事行為能力人（10歲<><>無民事行為能力的人。限制和無民事行為能力的成年人的法定監護順序為配偶，父母，成年子女，其他近親屬。未成年人的法定監護順序為：父母，祖父母，外祖父母，成年兄姐，其他近親屬。特殊情況為年滿16又小於18歲且有固定收入，以自己的勞動為主要收入來源的法律上視為完全行為能力人。

小問題：法律法規規定中不宜向患者說明的，或者為避免對患者產生不利後果的情形有哪些呢？如果我們在這些情況中隱瞞了患者，是否是侵犯了他的權利呢？

告知的法律責任：

侵權責任法中規定醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

醫療事故處理條例中，第五十六條 醫療機構違反本條例的規定，有下列情形之一的，由衛生行政部門責令改正；情節嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分：[1]

（一）未如實告知患者病情、醫療措施和醫療風險的；

錯誤的觀點：

很多的醫務人員認為知情談話手術同意書等同於「生死狀」，家屬簽字了，所有的風險就應該是患者或家屬承擔，醫生沒有責任，這個觀點是完全錯誤的。這類文書只是起到了你已經履行了法律規定你需要對患方進行的告知義務的證據，不能代表醫療行為沒有過錯，也不能憑藉這個免除醫方的責任。

很多的患方甚至司法從業人員把知情告知選擇權完全放大，無限制的要求，必然會造成醫學的倒退，甚至對廣大患者帶來更加惡劣的影響。而判斷是否告知侵權，我認為需要同時符合3個要素：1，未盡告知義務。2，患者有後果。3，未盡告知義務與該後果有直接因果關係。

二．醫療告知同意案例分析

案例一，某患者在某醫院行腹腔鏡膽囊切除術，術後病理顯示膽囊上一個小腫塊為中分化腺癌，但醫師可能未審查病理結果，出院記錄未明確記錄，患者及家屬也不知道，術後半年因腫瘤轉移多次治療後最終死亡，最終因複印病歷時發現有該病理結果引發糾紛。

分析：這個是一個典型的醫療告知的問題，膽囊癌病理未在出院記錄中明確標識，患者因此而喪失了早期治療的時機。因膽囊癌腫瘤預後多數患者較差，即使及時治療，很可能也是如此結局，所以我認為責任程度可能會較小，但是仍請千萬記得該經驗教訓。

案例二，某產婦醫院中期篩查報告無異常，但出生時發現左手先天畸形（掌指缺失），因中期篩查知情告知中說中期篩查內容限於胎兒肢體……，故患方律師以告知不清晰全面為由起訴，而醫學會鑒定意見也說患兒左手畸形系先天性發育異常所致，與醫方診療行為無關，但醫方未明確告知胎兒手部檢查不在超聲範圍之內，存在過錯與畸形兒出生有一定因果關係，醫方承擔輕微責任。而法院以此為判決醫院賠償10w。

分析：首先該案例即使存在告知問題影響的也應該是家長的優生優育選擇權，而不是造成了患兒的殘疾。而法院該案例判決是依據患兒殘疾用具費，傷殘等級計算總金額後按責任比例計算的，因患兒的殘疾並非超聲檢查引起，故該判罰的依據有誤。

其次醫學會鑒定意見也存在問題，該診療行為符合超聲孕期中期篩查的規範，僅在書面告知中存在不夠清晰的事宜，但是即使清晰描述了胎兒手不在超聲檢查範圍之內，家長就會因此把這個不知道是否畸形的小孩打掉么？無論是否清晰描述了超聲範圍，家長都會做這個中期篩查，而這個篩查就是不含手部檢查的，那麼缺陷兒的出生為必然事件，更不會有什麼因果關係，所以醫學會的鑒定結論描述也有問題。

而本案例判決後，該地區具備產前中期篩查的醫院3家均開始實施預約制，美名其曰控制每日中期篩查的產婦的數量來保證篩查質量，致使很多的產婦的中期篩查需要提前數月預約，甚至開始連預約都約不到的情況，我想這就也是司法實踐工作中需要特別注意的地方，一個案例判罰出了問題會導致一系列的社會問題的產生。

案例三，一胸部不適的患者住院期間心超提示疑似主動脈瘤，隔了2天再次CTA後仍然疑似主動脈瘤，CT第二天上級醫師看到該CT報告，與家屬溝通過程中，患者主動脈瘤破裂死亡。

分析：這就是典型的無溝通的案例，你心超提示疑似了就要和患者及家屬溝通啊，是否需要更進一步檢查以明確診斷？該毛病的預後怎樣？如果醫院沒條件治療是否要轉院治療啊？

病歷中如果溝通記錄沒有相關的書面記錄，我直接可以告訴你，該案例拿到醫學會鑒定專家那裡你會被罵成狗。就這個案例我還和我一個親戚溝通過，他說這是小問題，溝通上的問題。絕對不是小問題哦，專家及法官肯定會認為沒溝通導致別人喪失了治療的時機。這個毛病及時手術是有機會活下來的。從責任程度來說這肯定比案例一要高的多。

總結：

就溝通問題，我分別列舉了2個無因果關係和2個有因果關係的案例。

就這些案例我想對所有臨床一線的我的同事同仁們講，溝通無小事，請一定學會如何有效的和患者及家屬溝通，這是我們現在欠缺的，和社會及法律層面需要我們努力去做到的。

另外我也想對法律工作者講無限制的告知在實際操作中是無法實現的，正如曾經某院長說到：某國因為有人坐在樹上吃蛋糕摔下來了，一頭栽在蛋糕里昏迷，結果被憋死了，法官判決蛋糕廠因告知問題需賠償家屬，結果造成該國所有蛋糕生產後都有標識：不要在樹上吃蛋糕的字樣。這其實是一個笑話，但是如果發生在醫療界，那麼醫護為自保必然不肯再為患者拼博一把，醫學發展也會就此止步甚至倒退。所以請在實際案例中千萬把握尺寸，不要被社會上所固有的思想所影響，認為患者必然是弱勢的，弱勢的必然要受到照顧。

我

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