運用中西醫結合治療難治性特發性血小板減少性紫癜36例療效觀察

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【摘要】

目的觀察仙連湯配合中低劑量甲基潑尼松龍治療難治性特發性血小板減少性紫癜（ITP）的臨床療效。

方法以清熱涼血止血、益氣養陰活血為法，予自擬仙連湯配合甲基潑尼松龍（80mg.日）靜脈滴注，連用10～14日後改為潑尼鬆口服，3個月後評定療效。

結果36例中顯效20例，良效7例，進步4例，無效5例，總有效率86.11%。

結論仙連湯配合中低劑量甲基潑尼松龍治療難治性ITP具有起效快、緩解率高、維持療效時間長的特點，有臨床應用價值。

【關鍵詞】紫癜，血小板減少性，特發性;仙連湯;中西醫結合療法

　　特發性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicprpura，ITP）是一類較常見的出血性疾病，又稱免疫性血小板減少性紫癜，而經西醫常規治療方法無效或複發者稱為難治性ITP［1］。2003-07—2005-12，我們採用中西醫結合方法治療難治性ITP患者36例，現報告如下。

　　1資料與方法　　1.1一般資料36例難治性ITP患者均來自於醫院血液科，均符合文獻［2，3］相關診斷標準，診為難治性ITP。其中男14例，女22例;年齡13～51歲，中位年齡26歲;病程6個月～21年，其中6個月～1年12例，1～2年14例，>2年10例;治療前血小板計數均低於50×109.L，其中（2～10）×109.L11例，（10.1～30）×109.L17例，（30.1～50）×109.L8例;骨髓巨核細胞均表現為成熟障礙;產板型巨核細胞顯著減少;巨核細胞數在正常範圍（7～35個.片）8例，<7個.片4例，>35個.片24例，最多者（1例）為1106個.片。

　　1.2治療方法　　1.2.1中醫治療治則:清熱涼血止血，益氣養陰活血。予自擬仙連湯:仙鶴草30g，茜草20g，連翹20g，雞血藤30g，石上柏30g，水牛角絲30g，三七粉6g，黃芪30g，黃精15g，豬苓15g，何首烏15g，穿山甲10g。伴面色潮紅、盜汗或低熱、便乾等陰虛內熱證候加墨旱蓮15g、女貞子15g、知母15g、地骨皮15g;伴乏力、倦怠、自汗、心悸、氣短等氣虛證候加太子參30g、炒白朮15g、茯苓15g。每日1劑，水煎2次，取汁兌勻，每日服2次。療程3個月。　　1.2.2西醫治療甲基潑尼松龍80mg加入0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，每日1次;連用10～14日後減量，其後於5～7日內停用並改予潑尼松每日40mg，分2次口服，維持至血小板計數恢復正常後逐漸減量直至停葯。對使用潑尼松超過1個月而血小板計數未達80×109.L以上者亦逐漸減量、停葯，改用其它方法。伴明顯出血傾向如肌衄、鼻衄、齒衄或尿血、便血等，常規應用止血藥如止血敏、氨甲環酸、維生素K或K1、立止血等。血小板計數低於10×109.L，出血難以控制者輸注血小板懸液，每次12U。　　1.3觀察方法及指標用藥期間每周查血小板1次，每月查肝功能1次。治療前後均做抗血小板相關免疫球蛋白G（PAIgG，參考範圍0～108ng.107PA）及骨髓（巨核細胞數，正常值7～35個.片）檢查1次。　　1.4療效標準參照文獻［2］相關標準。顯效:血小板計數恢復正常，無出血癥狀並維持3個月以上，2年以上無複發者。良效:血小板計數升至50×109.L，或較原水平上升30×109.L以上，無或基本無出血癥狀並維持2個月以上。進步:血小板計數有所上升，出血癥狀改善並維持2周以上。無效:血小板計數及出血癥狀無明顯改善，甚或惡化。　　2結果　　2.1總療效本組36例中，顯效20例，良效7例，進步4例，無效5例，總有效率86.11%。　　2.2治療前後觀察指標的變化見表1。　　表1治療前後觀察指標的變化（略）

　　與治療前比較，*P<0.01　　2.3血小板計數改變時間36例中有效者31例，血小板計數開始上升時間為治療第8～32日，平均13.84日。其中顯效者20例，血小板計數恢復至100×109.L以上的時間為治療第19～85日，平均29.01日。　　2.4遠期療效失訪7例（2例為顯效者，2例為進步者，3例為無效者），隨訪29例，隨訪6～25個月。患者出院後堅持服用中藥6個月以上。29例中複發5例，經再次加用甲基潑尼松龍後2例緩解，另3例改用大劑量丙種球蛋白後亦緩解。隨訪病例中未達顯效標準者繼續服用中藥及加用達那唑（600mg.日，分2次服用），結果有3例在4～9個月後血小板計數恢復正常，至統計時（2005-11）隨訪29例中血小板計數在正常範圍23例，（40～60）×109.L3例，（20～30）×109.L3例。

　　3討論　　ITP為自身免疫性疾病，患者中80%～90%血小板表面相關抗體（PAIg）陽性，該抗體直接作用於血小板膜上的蛋白Ⅱb.Ⅲa，使血小板壽命縮短、功能改變。ITP的傳統治療是應用糖皮質激素、環磷醯胺、長春新鹼、硫唑嘌呤以及切脾或脾區射線照射等，但對治療不敏感或緩解後多次複發者繼續應用上述方案常難奏效。　　近幾年常用的治療方法有大劑量丙種球蛋白靜脈注射、大劑量甲基潑尼松龍衝擊療法、應用環孢素等。丙種球蛋白見效快，一般5日左右血小板計數回升［4，5］，但價格貴，持續緩解期短;環孢素雖有效但長期應用價格貴，副作用大，如腎功能損害、多毛髮、齒齦增生等;大劑量甲基潑尼松龍衝擊療法是1000mg.日連用3～5日［6］，但有消化道大出血的危險，難以推廣。　　為此，我們採用中等偏低劑量甲基潑尼松龍（80mg.日）較長時間靜脈給葯，既保證療效，又可避免嚴重的不良反應。本觀察中無消化道大出血發生，副作用僅為面色潮紅、易汗出，個別患者出現庫興綜合征、失眠、煩躁等。由於半衰期短，停葯後副作用很快消失。甲基潑尼松龍的作用機理可能是快速抑制網狀內皮系統，改善T細胞亞群功能，作為一種強免疫抑製劑，具有起效快、療效高的特點［7］。中醫學將ITP歸屬於血證範疇。《濟生方·吐衄》亦云:「夫血之妄行也，未有不因熱之所發，蓋血得熱則淖溢，血氣俱熱，血隨氣上，乃吐衄也。」《丹溪手鏡·發斑》認為「發斑，熱熾也」。《景岳全書·血證》認為出血之症多由外感風熱毒邪、內傷七情、飲食傷於脾胃、勞倦色慾傷腎等病因所致，將引起出血的病機提綱挈領地概括為「火盛」及「氣傷」2個方面。《三因極一病證方論》曰:「夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅滯之虞。……萬一微爽節宣，必致壅滯，故血不得循經流注，營養百脈，或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、逆……」這裡指出多種因素造成的血液瘀阻是導致出血的重要病因。綜上可知，本病虛實並存，「虛」常見有陰虛、氣虛、氣陰兩虛和脾腎兩虛、肝腎陰虛等;「實」常見熱和瘀，故各種原因所致本病，其共同的病理變化可歸為熱、虛、瘀3個方面。治療當以清熱涼血止血為主，兼以益氣養陰活血。筆者根據導師王祥麟10餘年治療ITP的經驗並結合自己的臨床觀察，擬定了具有清熱涼血止血、益氣養陰活血作用的仙連湯。方中仙鶴草具有收斂止血、補虛的作用，連翹清熱解毒散結，透熱轉氣，善清心而散上焦之熱，與仙鶴草共用為君葯;茜草、石上柏、水牛角絲清熱涼血為臣葯;黃芪、豬苓、黃精、何首烏、雞血藤、穿山甲、三七粉等益氣養陰、化瘀止血共為輔助。　　現代醫學研究證實，仙鶴草含有仙鶴草素、維生素K1等，能促進血小板生成，加速凝血而達止血作用［8］;連翹所含的蘆丁能增強毛細血管的緻密性，降低通透性，有一定的止血作用［9］;茜草溫浸液灌服或腹腔注射可明顯縮短兔凝血酶原時間［9，10］;三七粉對血液系統除有止血、活血作用外，還具有補血作用，能提高外周血紅蛋白、白細胞數量［11］;黃芪、豬苓能雙向調節機體免疫功能，使血小板抗體減少，增強機體清除抗原的能力［12，13］;穿山甲可升高血小板［9］;何首烏能調節內分泌功能，有腎上腺皮質激素樣作用［9，10］，因而可抑制抗原抗體免疫反應所致的血小板減少，但並無腎上腺皮質激素的副作用。綜上可知，仙連湯方中諸葯從現代藥理研究的角度亦具有調節免疫、減少血小板破壞、促進血小板生成、降低毛細血管通透性等作用，從而達到治療ITP的目的。　　本方配合甲基潑尼松龍治療難治性ITP具有起效快、維持療效時間長的優點，能避免嚴重血小板減少引起腦出血的危險。本觀察提示中西藥合用對調整ITP患者免疫功能、持續抑制抗血小板抗體的產生及促進骨髓巨核細胞向成熟過渡可能有著重要的作用。