朱劍文教授談：RH陰性血孕婦圍產期管理

專家介紹

朱劍文，男，醫學博士，教授，主任醫師，碩士生導師。中華醫學會圍產醫學分會全國青年委員，湖北省圍產醫學會委員,湖北省醫療事故鑒定委員會專家組成員，武漢市醫師協會婦產科分會副主任委員。主持國家自然科學基金一項，武漢市科技攻關項目及晨光計劃各一項。擅長：在高危妊娠的診斷及治療方面積累了豐富的臨床經驗，特別是在產科疑難危重病人的搶救和疑難重症的處理方面有豐富的經驗。

1、引言1.1Rh血型定義

Rh血型：大多數的人紅細胞上都有一種Rh抗原，稱為Rh陽性；少部分人紅細胞上無Rh抗原，稱為Rh陰性。因此Rh血型是一個獨立的抗原系統。

Rh-D抗原：人紅細胞膜上Rh抗原有C、c、D、d、E、e六種，其中D抗原的抗原性最強。凡紅細胞上含有D抗原的，稱為Rh陽性；不含D抗原的，稱為Rh陰性。

1.2. Rh血型系統的特點

Rh血型系統的特點是人類血清中不存在與Rh抗原起反應的天然抗體。故Rh陰性的受血者第一次接受Rh陽性的血液，不會發生凝集反應。但由於輸入Rh陽性的血液後，可使受血者產生Rh抗體，以後再輸入Rh陽性的血液時，會使輸入的Rh紅細胞發生凝集反應。在產科臨床工作中，Rh陰性的婦女孕育了Rh陽性的胎兒後，Rh陽性胎兒的紅細胞因某種原因（如少量的胎盤絨毛脫落進入母胎循環）進入母體後，也可使母體產生Rh抗體。因此第二次妊娠時，母體Rh抗體，可透過胎盤進入胎兒體內，使Rh陽性的胎兒發生溶血性貧血，嚴重者甚至死亡。

1.3.Rh-D抗原的遺傳方式

血型是人體的一種遺傳性狀，受基因控制，抗原按孟德爾分離與自由組合遺傳定律進行遺傳。

1.4.Rh陰性血的風險

抗Rh-D抗體可以引起輸入的Rh陽性紅細胞破壞，在懷孕期間，抗-D能影響Rh陽性的胎兒，引起新生兒溶血病。現在綜合性大醫院對輸血病人和孕婦都常規鑒定Rh血型，這對於降低溶血性輸血反應的發生和提高優生優育方面具有重要意義。

1.5.發生幾率

孕婦Rh陰性，胎兒發生Rh溶血幾率是1/20。

以下是不發生Rh溶血的情況：（1）胎兒為Rh陰性；（2）無反應性個體（30%）；（3）對Rh抗原刺激不敏感，產生的抗體效價低，親和力弱；（4）ABO血型不合的保護機制：Rh血型抗原強度只是AB血型抗原的1/10，使母體致病率下降20%，胎兒發生Rh溶血的嚴重程度降低，Rh血型不合溶血病絕大多數發生在母兒ABO血型相合的妊娠中。

1.6.抗Rh-D抗體效價

抗體效價的高低是衡量血清中抗體水平的一項檢測指標，用於判斷溶血病發生的可能性，正常人血清中抗體效價也存在一定水平，但一般都小於1:32。如果孕婦血清抗體效價高於1:32，則需有進行藥物治療。如果大於1:128時，就需要到有條件的輸血科進行血漿置換治療。

2、圍產期干預2.1.孕前檢查血型的重要性

應避免Rh陰性血孕婦盲目流產。胎兒在32天時Rh抗原已經發育成熟，流產時由於胎盤損傷，胎兒血液可以進入母體使母體致敏。自然流產進入母體的血液一般至少0.02毫升，這微量的血液足可以使6%的母體致敏。再次懷孕時如果是Rh陽性的胎兒，就有發生溶血病的危險。人工流產時母體致敏率則增加到25%，先前有死胎史的女性，抗人球蛋白實驗效價大於1:64時，連續妊娠的死胎率要高兩倍以上。妊娠12周前流產者，只有9.4%的孕婦血液中可以查到胎兒紅細胞。12周以後流產者則有40.3%的孕婦可查到胎兒紅細胞，因此流產越晚，母親致敏的可能性越大，所以Rh陰性婦女流產後需注射Rh(D)球蛋白預防致敏。

2.1.1孕前準備：如果是第一次懷孕，一般不必緊張，從懷孕5個月開始定期進行血液免疫學檢查，Rh陰性的婦女懷孕前，一般需要到指定醫院做ABO和Rh血型鑒定。既往生過新生兒溶血的准媽媽，體內的IgG抗體仍處於較高值是不適宜即刻懷孕的。否則，妊娠的中晚期胎兒可能發生嚴重的宮內貧血，引起胎兒水腫及死胎，此時，需要服用具有抗體免疫抑制的藥物，必要時進行血漿置換或血漿去除治療，促使體內抗體效價下降至最低值再受孕，則預後較好。

強烈推薦（1B）：所有未致敏的Rh陰性孕婦均常規進行產前抗-D預防（RAADP）

2.2.Rh陰性孕婦的孕期監測

一旦確定存在風險時既要開展產科的相關檢查，包括血型鑒定，抗體篩查和抗體效價測定。對於未致敏的Rh陰性血孕婦，第一次測定一般在妊娠16周進行，每月一次。對於已致敏的Rh陰性血孕婦，當母體滴度低於閾值時，每月檢測一次至24周，24周後每兩周測一次，當超過閾值時，甚至需每周檢測一次。當抗體效價為1:128，應考慮給孕婦進行血漿置換術，如果在妊娠32周還沒有發現問題，則不必再做抗體檢查。B超監測：可從18周開始進行胎兒大腦中動脈流速峰值測定，以及有無其他胎兒水腫的異常徵象。

2.3.產前預防及監測

2.3.1．定期對孕婦進行免疫血液學產前檢查：一旦證實有抗體存在，應立即給予口服茵陳冲劑或輸液治療。如果抗體效價大於1:128時，需要同時進行血漿置換術。

2.3.2.孕期治療之血漿置換：適應人群：已經致敏的Rh陰性孕婦，雖可降低抗體濃度達80%，但只是暫時下降，僅用於曾在20-22周之前發生過胎兒水腫孕婦或父親是致病抗原純合子時。缺點：費用昂貴。

2.3.3.孕期治療之免疫治療Rh（D）球蛋白：

原理：被動免疫可以抑制相同抗原的主動免疫反應，將濃縮的Rh免疫球蛋白G注射於Rh陰性的初產婦體內，可防止孕婦被胎兒的Rh抗原致敏。

（1）推薦一：使用方法，推薦在可能致敏事件PSE（如流產，陰道分娩，剖宮產等）後72小時內肌肉注射Rh-IgG100-300ug，可以破壞可能存在於血液中的Rh陽性胎兒紅細胞，減少Rh免疫的發生約80%-85%。注意事項：如果因故錯過該時限，10d內注射可能仍具有一定保護作用。

（2）推薦二：建議孕齡小於12周發生的PSE（如異位妊娠，先兆流產，治療性終止妊娠等）進行預防性注射，最低劑量為250ug。孕齡12-20周發生的PSE（如產前出血）72小時內肌肉注射Rh-IgG250ug。

（3）推薦三：孕齡20-足月周發生的PSE（如產前出血）72小時內肌肉注射Rh-IgG500ug。

（4）推薦四：所有非致敏的Rh陰性血孕婦需要在孕28周前注射抗-D免疫球蛋白300ug，或者分別於28周和34周各單次注射120ug，即常規進行產前抗-D預防（RAADP）。

2.3.4.孕期治療之胎兒輸血：胎兒宮內輸血：適用於已致敏的Rh陰性孕婦，胎兒過早發生溶血，為了糾正胎兒的嚴重貧血，挽救胎兒，應及早進行宮內輸血。多採用B超引導下臍靜脈穿刺進行，通常選用O型Rh陰性洗滌紅細胞，一般在第一次輸血後間隔1-2周再輸第2次，以後每隔2-4周1次，直至分娩。

2.4.分娩後處理

如果孕期胎兒情況良好，可按一般的新生兒常規處理，但應密切觀察有無進行性黃疸發生的可能。Rh系統不合的新生兒往往在胎兒期已經受到損害，可適當提前剖宮產，如果有進行性黃疸加重，應採用換血的同時給予光照和藥物治療。

2.5.如何進行產前診斷

2.5.1母血中胎兒遊離DNA檢測：應用母血中胎兒遊離DNA進行RhD基因分型前景廣闊，但因為種族差異，目前市面上針對高加索或黑人的RhD分型試劑盒不一定適合中國人，因此要建立起適合我國人群的特異性診斷方法尚需時日。我國目前關於新生兒溶血的產前診斷僅限於血清學方法動態監測Rh陰性母親體內抗-D變化。

2.5.2.B超檢查：很重要，可了解胎兒有無水腫，如水腫嚴重表明胎兒貧血嚴重，需要宮內輸血或提前分娩。

2.6.終止妊娠時機

未致敏Rh陰性血孕婦，應根據胎兒宮內情況決定終止妊娠的時間，對於不貧血的胎兒，產科處理原則不變。未致敏Rh陰性血孕婦，如孕40周還未分娩，需補充注射抗-D免疫球蛋白300ug。對於已致敏Rh陰性血孕婦，如胎兒無貧血徵象，產科處理原則不需要改變。如胎兒有貧血徵象，可根據孕周情況採取胎兒宮內輸血治療或者適時終止妊娠。產前進行過輸血治療不是故意放棄陰道試產而是選擇剖宮產的指征。

（內容來源：中國婦產科在線）

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