藥理學（32）腎上腺皮質激素類葯（學習筆記）

第三十二章　腎上腺皮質激素類葯

　　考什麼？

第一節　糖皮質激素類

　　【體內過程特點】　　口服或注射都可吸收。氫化可的松入血約90%與血漿蛋白結合，其中80%與皮質激素結合球蛋白（CBG）特異性結合，10%與白蛋白結合。CBG主要在肝臟合成。肝病時CBG合成減少，腎臟疾病時則因蛋白質從尿中排出，都使CBG水平降低，遊離型藥物則增加。故肝、腎疾病時糖皮質激素的作用可增強，較易發生不良反應。主要在肝臟代謝，代謝物大部分從尿排出。根據生物半衰期的長短，可分為短效、中效和長效三類。

　　【藥理作用】口訣：「5抗5多和2少，神經興奮骨疏鬆。」　　　　1.抗炎作用　　（1）凡炎皆抗：抑制感染性和非感染性（過敏性、機械性、化學性）炎症。　　（2）對炎症不同階段均有抑制作用：　　①炎症早期：減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應。從而改善炎症的紅、腫、熱、痛等癥狀；　　②炎症後期：抑制毛細血管和成纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕後遺症。

　　（3）抗炎實質：抗炎不抗菌，抗炎不抗因，治標不治本。　　激素的抗炎是「老百姓穿著石棉衣站著火里得瑟——不怕火燒，但不救火、也不滅火」。　　只是提高了機體對炎症的反應性，但同時降低了機體的防禦機能。　　2.免疫抑制作用（抗免疫）——口訣：「小細大體。」　　小劑量：抑制細胞免疫；　　大劑量：抑制體液免疫。抑制B細胞轉化成漿細胞，減少抗體生成，抑制抗原抗體反應後引起的有害物質的釋放。　　3.抗毒作用　　能對抗細菌內毒素對機體的刺激性反應，減輕細胞損傷，緩解毒血症癥狀。　　抗毒機制是能抑制NO合酶，降低NO水平。　　注意：不是中和、也不是破壞細菌內毒素。　　4.抗休克　適用於各種嚴重休克，尤其是中毒性休克。　　5.中樞神經系統作用——「興奮劑」　　提高中樞神經系統的興奮性，能影響情緒、行為，出現欣快、失眠、激動，甚至精神失常等。大劑量有時可致兒童驚厥或癲癇樣發作。　　6.退熱作用抑制體溫中樞對致熱原的反應，穩定溶酶體膜，使內源性致熱原釋放減少，使升高的體溫下降。　　7.對血液成分的影響——五多二少　　刺激骨髓造血功能，使紅細胞、血紅蛋白、血小板、纖維蛋白原、中性粒細胞數目增多（但卻抑制中性粒細胞的遊走、消化、吞噬等功能）。使淋巴細胞、嗜酸性粒細胞減少。【與臨床應用密切相關】　　8.對骨骼的影響 可出現骨質疏鬆。　　【臨床應用】　　1.替代療法　　急性或慢性腎上腺皮質功能不全、腦垂體前葉功能減退症和腎上腺次全切除術後的補充。應選用氫化可的松。

　　2.自身免疫性疾病與過敏性疾病　　（1）自身免疫性疾病　如風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風濕性關節炎、SLE、重症肌無力、皮肌炎、硬皮病、自身免疫性溶血性貧血及腎病綜合征等。　　（2）異體器官移植手術後產生的排異反應。　　（3）過敏性疾病　如蕁麻疹、花粉症、血清病、血管神經性水腫、過敏性鼻炎、嚴重輸血反應、過敏性皮炎、過敏性血小板減少性紫癜和過敏性休克等，用糖皮質激素可迅速緩解癥狀。　　（4）支氣管哮喘　糖皮質激素是治療哮喘的主要抗炎藥物，並作為一線藥物使用。常規選用糖皮質激素吸入製劑如二丙酸倍氯米松等，吸入糖皮質激素治療哮喘具有用量小、作用快、直接作用於局部抗炎、全身不良反應小的優點。　　3.嚴重感染　　利用糖皮質激素的抗炎、抗毒、抗休克作用，主要用於中毒性感染伴休克者，如中毒性菌痢、中毒性肺炎、重症傷寒、暴發性流行性腦炎、急性粟粒性肺結核及敗血症等。　　注意：激素用於嚴重感染時，必須和有效而足量的抗菌藥物合用！【為什麼？】　　答：激素無抗菌作用，又可降低機體防禦功能，故必須聯合抗菌素，以免感染灶擴散。　　此外，激素可防止某些炎症後遺症，如結核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關節炎、睾丸炎以及燒傷後疤痕攣縮等，早期應用糖皮質激素可防止後遺症發生。對虹膜炎、角膜炎、視網膜炎和視神經炎等非特異性炎症，應用後也可迅速緩解癥狀，防止角膜混濁和疤痕粘連的發生。

　　4.抗休克 適用於各種休克。

　　5.腎臟疾病　　（1）腎病綜合征：糖皮質激素如潑尼松可作為治療腎病綜合征的首選藥物，其作用機制可能與糖皮質激素的免疫抑制、改善腎小球通透性，減少尿蛋白濾出及利尿作用有關。　　（2）急性腎炎：大劑量甲潑尼龍靜脈給葯，可有效控制病情，改善急性腎炎的預後。　　6.血液系統疾病　　急性淋巴細胞性白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血、粒細胞減少症、血小板減少症和過敏性紫癜等。　　7.腦水腫和急性脊髓損傷　　【不良反應】危險的靈藥（重點是危險，不良反應多且嚴重。）　　1.腎上腺皮質功能亢進綜合征　　糖皮質激素可引起脂質代謝和水鹽代謝紊亂，表現為滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚及皮下組織變薄、痤瘡、多毛、低血鉀、高血壓、骨質疏鬆和糖尿等。　　　　長期服用糖皮質激素可以出現向心性肥胖：滿月臉、水牛背、腹大如球、四肢細小如柴。從正面看看不到耳朵，從側面看看不到鼻子尖。　　2.誘發或加重感染　　因糖皮質激素抑制機體防禦機能，可誘發感染或使體內潛在感染灶擴散。　　3.消化系統併發症　　誘發或加重胃、十二指腸潰瘍，甚至導致消化道出血或穿孔。少數病人可誘發脂肪肝、胰腺炎。　　4.運動系統併發症　　引起骨質疏鬆、肌肉萎縮、傷口癒合延遲等，嚴重者可致自發性骨折。　　5.其他　誘發或加重高血壓和動脈粥樣硬化；亦可誘發或加重精神失常，有精神病或癲癇病史者禁用或慎用。　　【停葯反應】　　1.醫源性皮質功能不全　　長期服用糖皮質激素，通過負反饋抑制下丘腦-垂體前葉分泌促皮質激素（ACTH），引起腎上腺皮質萎縮和機能不全。停葯後，垂體ACTH的功能一般需3～5個月才能恢復，腎上腺皮質對ACTH的反應恢復約需6～9個月。在撤葯過程中或停葯後一段時間內，如遇感染、創傷、手術等應激情況，有些病人可發生腎上腺危象，表現乏力、噁心、嘔吐、低血壓甚至休克等癥狀，需及時給予足量糖皮質激素搶救。　　　　2.反跳現象 因病人對糖皮質激素產生了依賴性，或病情尚未完全控制，突然停葯或減量過快，可導致原有病症複發或加重。　　【禁忌證】　　嚴重精神病、癲癇、活動性消化性潰瘍、抗菌藥物不能有效控制的病毒及真菌感染、腎上腺皮質功能亢進症、創傷或手術恢復期、骨質疏鬆、骨折者；嚴重高血壓、糖尿病及妊娠初期和產褥期。　　注意！沒有絕對禁忌症和適應症，當適應證和禁忌證並存時，應全面分析，權衡利弊，慎重決定。一般說，病情危急的適應證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去後，儘早停葯或減量。對慢性疾病，尤其需要大量激素時，必須嚴格掌握適應證。

第二節　鹽皮質激素（略）

第三節　促皮質激素和皮質激素抑製藥（略）

　　【實戰演習】　　最佳選擇題　　1.糖皮質激素可用於治療　　A.各種休克　　B.嚴重精神病　　C.活動性消化性潰瘍　　D.病毒感染　　E.嚴重高血壓、糖尿病

　　　　『正確答案』A　　配伍選擇題　　[2-5]　　A.糖皮質激素替代療法　　B.早期、大劑量、短期應用糖皮質激素　　C.抗菌藥物與糖皮質激素合用　　D.抗結核病葯與糖皮質激素合用　　E.糖皮質激素與腎上腺素合用　　2.腎上腺皮質功能不全採用

　　　『正確答案』A　　3.感染性中毒休克採用

　　『正確答案』B　　4.嚴重感染採用

　　『正確答案』C　　5.過敏性休克採用

　　　『正確答案』E　　多項選擇題　　6.糖皮質激素禁忌證有　　A.活動性消化性潰瘍　　B.腦垂體前葉功能減退症　　C.骨質疏鬆　　D.重症肌無力　　E.癲癇

　　　『正確答案』A、C、E