糖尿病胰島素抵抗太明顯，如何調整治療方案？

那麼多胰島素都降不了血糖？

你應該是胰島素抵抗了吧！

作者丨秦貴軍 鄭州大學第一附屬醫院內分泌及代謝性疾病科主任

來源丨醫學界內分泌頻道

什麼？一天77個單位胰島素血糖還降不下來？腹型肥胖、脂肪肝、高血脂、高血壓如影隨形，大血管病變、神經病變、糖尿病腎病接踵而至……這個患者究竟怎麼了？你知道怎麼辦嗎？

且看鄭州大學第一附屬醫院秦貴軍主任精妙分析，巧用二甲雙胍聯合維格列汀，保護胰島功能，減少胰島素用量，和胰島素抵抗說再見！

病例簡介

中年男性，主訴「血糖增高12年，雙下肢麻木5年，加重3月」入院。

現病史

入院前血糖水平

為求進一步治療，於鄭州醫科大學附屬第一醫院內分泌科門診就診。入院時胰島素用量每日77U，血糖仍控制不佳，雙下肢明顯緊縮感。

查體

BMI 24.80kg/m²，腰圍 96cm，為腹型肥胖。其餘查體無特殊。

診斷

2型糖尿病；蛋白尿，糖尿病腎病3期；大血管病變，神經病變；高脂血症。

初始治療方案

1 二甲雙胍 0.5 po bid；

2 維格列汀 50mg po bid ；

3 胰島素逐漸減量至40U左右。

調整治療方案及隨訪情況

1 二甲雙胍 0.5 po tid；

2 維格列汀 50mg po bid ；

3 停用胰島素。

至最後隨訪日，患者血糖控制效果較佳。

病例討論

1注射胰島素這麼大量，為何血糖還是控制不佳?

一般正常人每小時分泌胰島素1U，三餐時分泌6～8U，24h分泌量共約48U，能夠保持血糖在正常範圍內，稱之為胰島素敏感。而胰島素抵抗的患者24h內胰島素分泌量已超過48U，但血糖僅接近正常，稱之為胰島素抵抗。

該患者胰島素每日用量達77U，但血糖仍控制不佳，FBG 波動在6~10 mmol/L，餐後2h BG 波動在 12~13 mmol/L；並且，患者有引發胰島素抵抗的許多因素，如：長期使用大量胰島素、腹型肥胖、脂肪肝、高血脂、高血壓等等。故主要考慮該患者可能出現了胰島素抵抗。

2胰島素抵抗的診斷「金指標」是什麼？臨床上如何評估？

診斷胰島素抵抗的「金標準」是胰島素鉗夾實驗，但由於其操作過於繁瑣，故很難應用於臨床實踐，而主要用於科研領域。在臨床上常用HOMO-IR指數、空腹血糖與胰島素的比值等指標來評估患者胰島素抵抗的可能。

秦主任認為，在空腹血糖正常的情況下，如空腹胰島素處於正常高限或稍高於正常值，就可認為患者存在胰島素抵抗。其次，也可選擇胰島素釋放實驗、C肽釋放實驗來評估，如檢測結果高於正常人基線的10倍以上，也可認為其存在胰島素抵抗。另外，OGTT試驗結合胰島素釋放試驗，如空腹血糖（mg/dl）/胰島素（U）比值大於6，亦可認為存在胰島素抵抗。

3胰島素抵抗的病因？這些病因如何歸類？

胰島素抵抗主要可分為胰島素受體前、受體、受體後三大類型。其中胰島素受體及受體後因素導致的胰島素抵抗多與遺傳因素有關，而胰島素受體錢因素導致胰島素抵抗的病因則更為多種多樣：

胰島素自身問題如人體產生的胰島素本身分子結構發生了問題；

胰島素抗體產生如常與甲巰咪唑等藥物應用有關的胰島素自身免疫綜合症，或長期應用胰島素，體內產生了胰島素抗體；

升糖激素增加如生長激素瘤、胰高血糖素瘤、甲狀腺功能亢進、庫欣綜合征、原發性醛固酮增高症等增加體內升糖激素水平的疾病；

減弱胰島素作用的因素感染、惡性腫瘤、自身免疫疾病等因素產生各類炎性介質，如白介素、腫瘤壞死因子等減弱了胰島素的作用。

4減少胰島素抵抗的藥物有哪些？如何判斷胰島素的停用時機？

秦主任根據臨床經驗及實踐，建議胰島素用量減至每日20u左右時可以考慮停用。也有專家建議，在胰島素用量為每日30～40U時，如患者的胰島分泌試驗檢測結果為正常人基線的3～4倍，也可考慮停用，改為口服藥物。

在口服藥物中有以下幾類能夠減少胰島素抵抗的情況：雙胍類藥物、噻唑烷二酮類藥物、磺脲類藥物、GLP-1受體激動劑以及DDP-4抑製劑等。其中不僅有作用於胰島β細胞的胰島素增敏劑、胰島素促分泌劑，還有作用機制獨特，能抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素的DDP-4抑製劑。

5二甲雙胍聯合維格列汀方案在胰島素抵抗人群中應用，有何優勢？

在這一案例中，患者入院時胰島素用量達每日77u，但血糖仍控制不佳，並出現了糖尿病腎病、大血管病變及神經病變，考慮其存在胰島素抵抗。秦主任選用了二甲雙胍與維格列汀聯合應用的方案，達到了良好的血糖控制效果，並明顯減少了胰島素的用量。目前患者的治療方案為：二甲雙胍 0.5 po bid 聯合維格列汀 50mg po bid，每日胰島素用量已經減至40u左右。

在該方案中聯合應用了二甲雙胍與維格列汀。二甲雙胍主要通過AMPK等途徑，增加肝臟組織及外周組織對於胰島素的敏感性，促進肝臟及外周組織對於血糖的利用，達到降糖的效果。

而DPP-4抑製劑（如維格列汀等）在我國則是I類新葯，主要通過抑制二肽基肽酶（DPP-4）延緩胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的降解失活，提高其在體內的濃度，通過促進胰島素的分泌、抑制胰高血糖素的分泌，有效降低餐後血糖。同時，使用該類藥物後後患者胰島素敏感性會增加，有助於促進胰島素的分泌，對於血糖的總體控制效果很好。另外，這類藥物具有獨特的調節胰島α及β細胞的作用：能夠保護β細胞的功能，調節α細胞的作用障礙，抑制α細胞過度分泌胰高血糖素。

聯合應用二甲雙胍及維格列汀能夠迅速解除該患者的糖毒性，延緩糖尿病相關併發症的進展，改善預後。並且這一方案在降糖的同時，不增加體重上升的風險，患者依從性好，能夠保護胰島功能。

診療體會臨床中對於大量使用胰島素，血糖卻依然控制不佳的患者，應當考慮到其存在胰島素抵抗的可能性。通過聯合應用二甲雙胍及維格列汀能夠改善其胰島素抵抗的情況，逐步減少胰島素用量，甚至停用，完全改用口服降糖葯。這一方案能夠在降糖的同時減少體重增加的風險、患者依從性佳，有助於延緩各類糖尿病相關併發症的進展，改善患者預後。

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MCC批號GAL1710388 有效期2018-10-19，過期資料，視同作廢

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