顳下頜關節紊亂病——臨床檢查

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來源：（牙合he）學 第3版

主編：易新竹

出版社:人民衛生出版社

顳下頜關節紊亂病臨床檢查內容包括：病史的篩查和收集，一般檢查、咀嚼肌和顳下頜關節檢查、（牙合）檢查和其他檢查等。

一、顳下頜關節紊亂病的病史篩查和收集

主訴是患者就診的原因，患者準確描述的主訴是獲取病史的開端，故應該詳細聽取並抓住主要問題。

現病史包括此次發病的時間、癥狀、誘因、病程、治療經過及主觀感受等。

既往史包括系統疾病史、治療史（尤其口腔方面，如正畸、修復治療史等）、不良口腔習慣（如夜磨牙、緊咬牙、偏側咀嚼）及嗜好（如喜咬硬物）等。

同時應注意觀察患者的情緒和心理狀況，與心理因素相關的疼痛已越來越普遍。急性疼痛一般不需要進行常規心理評估，而慢性疼痛常常需要。

在收集病史的時候要注意以下幾個問題：

1、雖然系統性疾病並不能直接引起口頜系統功能紊亂，但是很多全身疾病可能影響後者的發生和發展，甚至成為其誘發因素。因此，詢問病史時，不可忽視系統病史，特別是：心理和情緒狀態、神經系統疾病、免疫系統疾病、眼耳鼻喉的疾病以及頭頸部四肢的關節疾病等。

2、是否有由於咬合異常而導致的咀嚼功能障礙的疾病，即咬合病，涉及牙體、牙髓、牙周組織、咀嚼肌、顳下頜關節及顱頜頸部姿勢肌等範圍。就診者常有磨損、楔狀缺損、牙隱裂、牙根縱折、牙周組織創傷及顳下頜關節紊亂病等的病史。先仔細記錄以上病史，再結合檢查，排除了咬合異常的其他病因後，可診斷為咬合病。

3、是否有磨牙症病史 應特彆強調的是，緊咬牙是磨牙症的一種，可以發生在白天或睡夢中，由於緊咬牙不磨動牙齒，沒有明顯的聲音，故容易被忽視，但其危害性甚至大於磨動型，因此在臨床上一定要注意詢問檢查有無緊咬牙情況。

4、其他口腔疾病 很多口腔疾病，如：牙體、牙髓和牙周疾病，可能是咬合病等口頜系統功能紊亂性疾病的誘因，也可能是其他表現，所以，一定要仔細檢查和詢問各種口腔疾病。

5、有正畸、修復等口腔治療史的患者，需要考慮其口腔治療與口頜系統功能紊亂性疾病的發生、發展的關係。

二、一般檢查

（一）患者全身情況的檢查

1、觀察患者的健康狀況和精神狀態

是否為急性病容，觀察患者肩、髖是否對稱，面型是否對稱，面中下份比例是否協調，有無外傷、發育畸形等。

2、炎癥狀態

檢查相鄰組織有無炎症感染（如智齒冠周炎、間隙感染等）、有無特異性關節炎、肌炎等。顳下頜關節痛並伴有全身其他關節癥狀，無外傷原因，則因考慮是否有特異性關節炎，如類風濕性關節炎、萊姆病或其他少見的系統性疾病累及關節。

3、檢查有無深部疼痛

必要時輔以特殊檢查以確認有無佔位性病變等。

（二）腦神經、眼、耳、頸部的檢查

用口腔療法治療腦神經、眼、耳、頸部的病症，不僅不能解決該問題，而且很可能錯過了治療時間造成進一步的損害，所以要注意這些部位的檢查。

1、腦神經的檢查

特別需要檢查的是與口腔關係密切的三叉神經和面神經功能。

2、眼的檢查

詢問患者的視野情況和最近的變化，尤其是那些和主訴相關的變化。

3、耳的檢查

大約70%的顳下頜關節疼痛伴隨耳部不適，其中很少有真正的耳病，但當耳病出現時，發現它並採取適宜的治療的確很難重要。

4、頸部檢查

頸椎疼痛和功能障礙很可能波及口頜系統，因此正確評估頸部的疼痛和運動障礙就顯得很重要。

頸後部肌群，包括斜方肌、最長肌（頭頸的）、夾肌（頭頸的）、肩胛提肌等。雖然頸後部肌群不直接影響下頜運動，然而某些顳下頜關節紊亂病患者確實伴有癥狀，故應常規觸診。需要注意的是，如果患者有顱頸紊亂症，正確轉診以行進一步治療就顯得很有必要。

三、咀嚼肌和顳下頜關節檢查

檢查顳下頜關節和咀嚼肌有無疼痛，顳下頜關節有無雜音和下頜運動情況。可通過望診、聽診、觸診和運動試法四部分來檢查。

（一）望診

觀察下頜運動正常與否並記錄。具體包括開口度、側方動度、前伸動度和開口型。

1、開口型

開口度指上下頜切牙間的距離加覆（牙合）。正常開口度為40~60mm,小於40mm為受限，大於60mm為開口過大。測量開口度可用雙腳規或小米尺直接測量。亦可以患者手指為標準，以上下切牙間容納三橫指為正常，能容納兩橫指為中度開口受限，一橫指為重度開口受限，不能放入手指為牙關緊閉，超過三橫指則為開口過大。記錄最大自由開口度，如果有疼痛，記錄疼痛出現時的開口度。如果有開口受限，注意記錄被動牽張（在上下切牙區施加開口方向的力）是否能繼續增加開口度，記錄被動開口度。

2、側方動度

以面中線為準在上下牙列的切牙唇面做標記。在上下牙保持接觸的情況下，使下頜盡量向左（或右）運動至最大限度，記錄下切牙唇面標記至上切牙中線間的距離，是側向運動的範圍；正常範圍為8~12mm,8mm以下應屬受限。

3、前伸動度

在上下牙保持接觸的情況下，記錄上下切牙切嵴間在下頜前伸至最大限度時的距離，加上前牙覆蓋的毫米數，是實際前伸的距離；以下正常前伸範圍應為8~12mm,8mm以下應屬受限。

4、開口型

正常開口型由正面觀察為直線下降，用「↓」符合表示；開口有偏斜則用「 ↙」或「↘」符號記載；可以上下牙切中線標記作為參考，以觀察下頜運動。另外還可觀察張閉口有無絞鎖，如有彈跳則表示有一過性絞鎖。

（二）聽診

1、檢查下頜運動（開閉口及左右運動）時關節有無彈響、雜音、記錄彈響的性質、時程和部位

可用聽診器聽取音響，也可用手指感覺彈響時發生的震顫。也可用感測器拾取聲響

轉換成波形在示波器上顯示出，常用的有音圖，從不同波型中判斷聲響的性質及穩定性。

2、檢查咬合時產生的響聲

可讓患者有節奏地叩齒，如叩齒聲是清脆、短暫的實響，說明是穩定的；如叩齒聲為模糊、沉悶的滑走聲音，說明不穩定。

（三）觸診

顳下頜關節囊和肌的觸診，是用食指和中指的指尖，以標準的壓力按壓完成的。標準的壓力如下：以約0.9kg的壓力按壓口外肌，約0.45kg壓力按壓關節和口內肌。採用柔和且穩定的壓力按壓，單次穩定的長達1、2秒鐘的按壓往往比多次輕按壓更好。按壓同時詢問患者是否有疼痛或不適感。

檢查肌或關節有無觸痛，可用手指對雙側關節及肌的對稱部位同時輕輕按壓，檢查有無壓痛點，有無通性結節，並對比其肌張力，也可對比髁突運動的協調性。記錄疼痛的程度時，可用數字等級評分測量法（numerical rating scale,NRS）記錄疼痛指數以評價疼痛的強度，在長度為10cm的線段上標有等距離的0~10的刻度，0表示無痛，10表示最痛，讓患者自己指出其疼痛是在此線的什麼部位，則可了解疼痛屬於何種程度；複診時可對比痛的程度是增加還是減少，以及減少的程度。疼痛是主觀感受，很難客觀記錄，以患者自己的標準判斷出的疼痛程度，有一定的準確性和自身可比性。

1、顳下頜關節觸診

觸壓耳屏前的雙側關節囊外側，檢查有無疼痛，並結合下頜的開閉口運動，比較髁突運動的協調性；觸壓關節囊後份，可經外耳道向前觸壓關節後壁，檢查有無疼痛。

注意觸診髁突的位置，指尖應觸摸髁突前下運動時關節凸起的側面。如果手指在側面位置向前了1cm，患者緊咬牙則感知到咬肌深層的收縮。這個位置的微小差別可能會影響檢查者對疼痛來源的解釋。同時應注意，腮腺有一部分延伸到關節區並能產生腮腺疾病的癥狀。檢查者應對鑒別癥狀是來自關節、肌還是腮腺予以充分的重視，因為這是治療的基礎。

2、咀嚼肌觸診

檢查咀嚼肌有無觸痛、有無扳機點，對比收縮強度和緊張程度。觸診肌時，下頜應處於休息位，牙齒不接觸。

a、顳肌：顳肌前份觸診的位置在顴弓上和顳下頜關節前。顳肌中份觸診的位置在顳下頜關節的正上方和顴弓上方。顳肌後份觸診的位置在耳朵的上部和後面。

口內觸肌腱可用食指帶上指套沿下頜支前緣向上觸至喙突。

b、咬肌：分別觸診顴弓咬肌淺層附著部位、關節的正前方即咬肌的深層及下頜支下緣咬肌淺層的附著部位。

c、翼內肌：用手指捫診下頜角內側，檢查翼內肌止端。

d、翼外肌下頭：口內觸診翼外肌下頭，讓患者下頜偏向檢查側，中度開口，沿上頜結節向後向上觸壓翼外肌下頭。

e、二腹肌後腹：將手指放在下頜角與胸鎖乳突肌之間，從下頜角後內向上內觸診可捫得二腹肌後腹。

f、胸鎖乳突肌：檢查時在耳後乳突下，沿其行徑進行。

（四）運動試法

翼外肌上、下頭和翼內肌是下頜運動中的主要肌之一，但它們不可能或很難被觸診到。鑒於此，採用運動試法的方法來評估肌的癥狀。運動試法依據的原理是：當肌疲勞或有癥狀時，進一步的功能運動（收縮或被動拉長）會引發疼痛。在這些難以觸及的肌中，運動試法是唯一評估是否確有深部疼痛的方法。在運動試法中，如果該肌確實是疼痛真正來源的話，肌收縮或拉長都會增加疼痛。

1、翼外肌下頭運動試法

當翼外肌下頭肌收縮時，下頜作前伸或開口運動。牙尖交錯（牙合）時翼外肌下頭被拉長。如果翼外肌下頭是疼痛的來源，下頜在對抗阻力下前伸和緊咬牙時，疼痛增加。將舌板置於後牙間，由於不能達到牙尖交錯，翼外肌下頭不會被拉長，疼痛反而可能減輕或消除疼痛。

2、翼外肌上頭運動試法

緊咬牙時翼外肌上頭收縮以穩定關節盤。如果翼外肌上頭是疼痛的來源，咬牙和將舌板置於後牙間，疼痛增加。升頜肌（顳肌、咬肌、翼內肌）也有同樣的檢查結果。

翼外肌上頭痛與升頜肌痛的鑒別方法為：如果下頜大開口運動沒有引發疼痛，則咬牙痛來自於翼外肌上頭（這時拉長了升頜肌而不是翼外肌上頭）。如果開口使疼痛增加，則翼外肌上頭和升頜肌都可能受累。通常很難區分疼痛是來自翼外肌上頭還是升頜肌，除非患者自己能分辨疼痛肌的位置。

3、翼內肌的運動試法

翼內肌是升頜肌，閉口時收縮，大開口時被拉長。如果翼內肌是疼痛的來源，緊咬牙、大開口和將舌板置於後牙間咬合時，疼痛都會增加。