17牙根管再治療

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最近一段時間幾乎一直在接根管再治療的病人，根管再治療加上鈣化，手都快抽筋了。而且一個診室里大家貌似都在接根管再治療，都在戳戳戳地通鈣化。這周門診時還聽見小老闆嘟嘟囔囔：「啷個回事哦，又是再治療，又堵起了。」敢情患者都是組團來的。

近些年來，根管治療的技術手段發展很迅速。在原來那個鎳鈦器械、熱牙膠或者根測儀缺如或不普及的年代，根管治療是不那麼徹底的。過了這麼些年，該出來的問題也就出來了。（即使是現在，這些技術或儀器也不普及）所以，對於口腔醫生來說，有些時候也是「巧婦難為無米之炊」。

那麼，第二個病例我想分享的關於根管再治療的。

初 診：

主 訴：右上後牙區咬合不適10個月。

現病史：患者右上後牙10個月前於外院行根管治療術，術後開始出現咬合不適，無明顯自發痛。

既往史：患者否認有高血壓、冠心病等心血管疾病、糖尿病等系統性疾病；無肝炎等傳染性疾病；無藥物過敏史。

檢 查：17牙（牙合）面可見樹脂充填物，探（-），冷（-），熱（-），叩（+），松（-），無持續性疼痛。唇側牙槽黏膜處未見竇道，余無明顯異常。

輔助檢查： CBCT示17牙根管治療不完善，齶根遺漏，近頰遠頰兩根欠充，近中根疑似側穿，根分叉及根尖周組織可見大面積低密度影像。

診斷： 1. 17牙根管治療後疾病

2. 17牙慢性根尖周炎

治療計劃：17牙根管再治療+充填修復+樁冠修復。

處理：1、口腔清潔，上橡皮障，17牙渦輪機去除原有充填物，開髓，揭頂，顯微鏡下，探查3根管口，去除原有牙膠尖；近頰、遠頰根根尖1/3鈣化，8#、10#銼疏通3根管，使用根管測長儀測定長度，其中近頰根19mm，遠頰根18.5mm，齶根19.5mm；髓腔和根管內放置根管潤滑劑；機用Ni-Ti器械S3清擴根管齶根至06#35，近頰遠頰根為06#25，使用一次性沖洗器，生理鹽水和次氯酸鈉交替沖洗根管。試尖，X線片示試尖可。使用無菌水超聲充分盪洗根管，根管及髓腔消毒後根管內至氫氧化鈣消毒糊劑，Caviton暫封。

第二次就診：

主 訴：17牙複診，無不適。

檢 查：17牙暫封料完整，冷（-），叩痛（-），無明顯鬆動。

處理：上橡皮障，顯微鏡下，17牙超聲去除暫封，去棉球，根管及髓腔消毒，再次測量並確定根管長度。乾燥根管後，顯微鏡下使用根尖孔生物材料加大錐度牙膠尖以熱牙膠行根尖屏障封閉成形及根管充填，再拍X片檢查根充效果，X片示根充良好，Caviton暫封。

病例討論

根管再治療是針對根管治療不完善或失敗的牙齒，為了保留患牙所進行的一種治療方法。由於根管再治療相對於首次根管治療病因複雜，去除根管充填物耗時又困難，存在器械分離和側穿的風險，因此，在根管再治療適應證的選擇上應慎重，並且在術前應與患者進行良好的溝通。在該病例中，患者已有較明顯的根管治療術後癥狀，並且影像學檢查可見有遺漏根管和根尖周大面積陰影，且患者配合，符合根管再治療適應證。以下都是我的一些個人小體會，有說錯的地方請大家批評指正。

1. 首次根管治療失敗原因分析：

1）齶根遺漏：根據臨床檢查和CBCT顯示，齶根遺漏主要由於髓腔頂未完全揭凈。（關於開髓的問題，我想後面單獨開一篇和大家探討一下）

2）近頰、遠頰兩根管欠充：從CBCT影像顯示頰側兩根的根尖1/3約4-5mm距離欠充，且根管影像不清，可能是因為根尖鈣化無法疏通，也可能是因為局部形成台階。因此在再治療過程中，應注意器械預彎，不能強行疏通，避免造成側穿。

2. 根管再治療過程中涉及的關鍵點：

（1）去除原有根管充填物的方法：

1）除丁克：乾燥髓腔，找到根管口，將適量除丁克（其實一丁點兒就可以了）液體導入根管內，K銼反覆提拉，緩慢旋入，便可逐步溶解充填材。雖然有人說這個比氯仿的刺激性小，棉卷隔濕就好，但是還是建議橡皮障。這個在注射器里放久了，感覺注射器都有點被融掉，怕ヽ(*。>Д<)o゜。（這個橡皮障不那麼普及的年代……）

2）機械去除：部分用副尖充填得很疏鬆的根管，就是那種整根牙膠尖在裡面晃蕩的，可以直接用H銼或K銼、甚至探針勾出來。有些下半段卡著出不來的，K銼下得去能測到工作長度但就是扯不出來，你又不敢用H銼，怕斷針。沒關係！我們還有終極武器——（噹噹噹噹）鎳鈦器械！直接上最細一根到工作長度，一般都能取出來。不過前提條件是，一定要完全疏通根管達到工作長度再用，而且最好至少疏通到20號。至於鈣化的根管或者有台階的根管，我想以後再單獨跟大家交流探討一下。（挖了好多坑）

（2）根管再治療的牙一般根管壁有一層污染的軟化牙本質。所以在鎳鈦預備的時候，可以盡量在各個方向來回提拉，把這層污染層去掉。誇張的病例沖洗時，你會看到明顯黒黑的東西出來。

（3）按我們老師的話說，難治性根尖周炎的根尖周炎症靠封葯是很難消除的。所以每做這種病例，我都心裡一直嗶嗶：消除感染消除感染消除感染，願菩薩保佑你好起來哦。