心理諮詢師如何理解和評估個案 | 個案概念化
來自專欄簡單心理Uni
5 人贊了文章
Hi~我是學渣簡小單(′?ω?)?：
當諮詢師們討論個案時會談論什麼呢？
小單開一個腦洞（偷笑偷笑偷笑）：諮詢師A：我的來訪者有輕度抑鬱～～諮詢師B：我的來訪者非常符合自戀型人格障礙的描述～～諮詢師C：我的來訪者估計是很典型的拖延～～
諮詢師D：我看到了一本診斷手冊和標籤簿，來訪者呢？？？......
心理諮詢師個案理解與評估解讀
作者 | 豆璟
編輯整理 | 學渣簡小單
「了解一個什麼樣的人生病，比了解一個人生了什麼樣的病更重要」——希波克拉底
本期概覽：
什麼是個案概念化？
個案概念化從哪來？個案概念化要做什麼？案例解析：考試斷片兒的小宇
什麼是個案概念化（Case formulation）
個案概念化是心理治療中必不可少的思維工具，是對來訪者心理、人際、行為問題原因、促發因素以及影響後果的一種假設。
個案概念化有什麼用呢？
諮詢師時常會被淹沒在來訪者提供的大量信息和細節中，失去了諮詢的方向，就像迷了路一樣。個案概念化就像我們迷了路時的導航：
促進諮詢師有效組織和整合有關來訪者的信息；
幫助諮詢師組織來訪者呈現的各種複雜以及相互矛盾的信息；引導諮詢/治療方向；甄別來訪者的變化；......
總的來說，個案概念化幫助諮詢師更理解來訪者，而深入的理解會讓共情也同樣變得深刻。
個案概念化從哪來？
心理治療個案概念化的發展從醫學診斷的發展中得到了很大的啟發～～
詳盡的觀察－希波克拉底
簡小單：是的沒錯，是提出體液說的希波克拉底。4種體質類型：膽汁質、多血質、黏液質、抑鬱質，你還記得嗎？
希波克拉底是古希臘醫學的代表人物，因他當時在醫學理論和診療技術方面的卓越成就，特別是倡導醫學道德規範而有深遠影響，而被歐洲尊崇為「醫學之父」。
希波克拉底重視實踐，主張嚴密觀察病人，他提出對病情的理解要經過推理、邏輯、觀察。希波克拉底時代的醫生們認為，對患者的診斷必須基於詳盡的觀察，並要不斷檢驗已有診斷進行修正。
他們會全面整體地看待疾病，認為病人要主動參與到治療中。
那個時候，醫生們需要具備一項基本功：了解並評估患者體液不平衡的本質。
評估體溫、面部表情、呼吸方式、皮膚、頭髮、指甲、腹部輪廓，讓病人進行血尿檢查，甚至要檢查皮膚分泌物、耳垢、鼻涕、眼淚、唾液等。他們還會聞糞便的味道，觀察汗液的黏度。
在收集和整合相關信息後，他們會由此作為依據，來推測體液不平衡的原因並預測疾病會如何發展，在此之後才會進行干預。
實驗的心態－蓋倫
希波克拉底之後，另一位古羅馬時期影響力巨大的醫學大師，蓋倫，一心致力於實踐醫學解剖的研究。蓋倫很重視人體解剖和結構，心理學家理解心理結構也深受啟發，比如弗洛伊德提出的本我－自我－超我，三我結構，或是認知理論中強調的圖式概念。
蓋倫看重利用實驗來理解人體解剖的第一人，他做了一系列小實驗證明動脈中含血以及動脈搏動源於心臟。
蓋倫的實驗精神深深影響了心理治療師們，他們也開始用實驗的思維去驗證自己對來訪者的假設和理解是否合理。
聯繫的觀點－莫爾加尼
義大利解剖學家莫爾加尼被譽為「病理學之父」，他在分析數百個案例後，證明病人癥狀和器官病變有密切關係，從而促進了近代臨床診斷學的發展。
心理治療中不需要真的進行解剖和屍檢，但是將來訪者的痛苦和癥狀與他的人生線或痛苦的原因形成聯繫，則也為理解來訪者又打開了一扇門～～
個案概念化要做些什麼呢？
不同的流派會從不同的角度理解來訪者的問題。
心理動力學取向關注來訪者無意識的心理過程和衝突；
認知取向關注來訪者有關自己、他人和世界的非理性想法和信念；行為取向關注個體的學習經驗以及來訪者對刺激－反應的具體表現；
心理治療的流派有很多，小單以動力學的個案概念化為例子，大家感興趣的話，之後再詳細介紹其他流派喲！
心理動力學個案概念化：考試斷片的小宇
（案例來源：Handbook of Psychotherapy Case Formulation。篇幅原因，小單簡要介紹小宇的主訴，正式的案例報告需要提供更多材料喲。)
小宇，男，21歲，已婚，軍隊服役後到大學繼續教育，結束4年大學後要回到軍隊做電腦程序員。
小宇的癥狀是參加計算機考試時，腦子一片空白，無法繼續作答。
小宇的人格結構－自我功能
首先呢，諮詢師要了解來訪者的自我功能，包括來訪者最基本的感知覺、認知、語言功能，整合能力以及來訪者的現實檢驗能力。
小宇考試時，認知功能嚴重受到損害，他會腦袋一片空白，無法繼續答題。應對考試的焦慮情緒嚴重影響小宇執行他的自我功能。非應激狀態下，小宇的自我功能，包括現實檢驗能力等，都是正常的。
小宇的人格結構－核心情感
諮詢師要思考，來訪者言語和非言語行為背後隱藏的核心情緒體驗是什麼？
來訪者是如何體驗他的情緒感受以及內在衝動呢？
來訪者是否可以在不壓抑、不過度被情緒壓倒的情況下耐受情緒？
來訪者有沒有什麼核心的情感表現突出？
來訪者在不同情境下情緒反應的靈活度如何?
小宇很難承受和調節他對權威的憤怒情緒。他很擔心自己會以不恰當的方式表達出來，擔心自己會揶揄權威，甚至殺掉對方。為了防禦自己攻擊性會出來的焦慮，小宇反而會在權威面前表現得特別順從。
小宇的人格結構－防禦
防禦，是我們內在世界應對困難和痛苦典型的方式，好像我們每個人身上的殼。
來訪者習慣用什麼樣的方式防禦？
這些防禦方式是否成功，還是防禦失敗，來訪者體驗到強烈的焦慮和抑鬱？
來訪者的防禦是比較成熟的，還是比較原始的？
來訪者的防禦是否使得來訪者無法享受生活的樂趣？
「小宇對自己沒有得到期望的照顧和愛有很深的哀傷的情緒。他會通過輕視自己的需求以及投射自己需要沒有得到滿足的失望來防禦這種情感。比如，小宇會指責自己的上司從來不關心下屬。此外，小宇是個工作狂，很注重理性、邏輯和次序，這樣的話，他不需要直面情感。控制的背後是害怕失控。」
小宇的人格結構－客體關係
客體關係，是一個人和他人建立關係的基本模式。他在內心是如何看待自己、他人以及與他人的關係？
在關係中，來訪者是否信任另一方，與另一方是否親密，關係中是否很自在？
他是否能承受關係中的失望、幻滅和喪失？
關係中，來訪者是否過度控制？過度順從？自我挫敗？還是要求多多？
小宇總要在他人面前表現出一切都沒問題的樣子，他會極力去滿足他人的期望。他眼中的自己是合作的、樂於助人的，而他人往往是自私的、想要利用他。他的關係模式是給予－付出，或是受害者－加害者。
小宇的人格結構－自尊
自尊，是一個人是否能維持自我和諧、穩定的自我以及對自我有積極的評價，也涉及一個人的自我認同、理想、目標等問題。
來訪者的價值是否穩定？
來訪者的雄心與他的能力是否匹配？
來訪者是否很容易受到羞恥感的影響，容易自我膨脹或自我貶低？
小宇的自我相對一致和穩定，但是自我形象比較消極，有時不太真實。具體而言，小宇對工作和自己做的事情有比較強烈的羞恥感，他會看低自己。他的不真實體現在他想在所有方面都是完美的——完美的兒子、丈夫、學生等，然而努力在他人面前表現很好的時候，他會壓抑自己的內在需求和渴望。
小宇的人格組織
如果用人體來比喻人格，人格結構是骨架，人格組織則是內容、血肉的部分：
從動力學的角度理解來訪者的癥狀有什麼意義？
來訪者的衝突是個人內在衝突還是人際衝突？
來訪者的需要、願望、恐懼和衝動是什麼？衝突在什麼地方？
小宇的核心衝突是要順從權威還是挑戰之。小宇的現狀是，要麼認為其他人提出的需要是不合理的，像他父親提出的那樣，但他會順從；要麼他會偷偷做自己想做的，被動反抗。例如，小宇會偷偷看色情片，違逆妻子，滿足自己的性需要。他會參加考試，但是會出現一系列軀體癥狀，無法繼續應考。他的癥狀是內在不願應考的真實願望，與想要做順從的、好學生的願望衝突後妥協的結果。
雖然小宇口上說他很恨父親，再也不想見到父親，但是他內化了很多父親對他的要求，對父親也有愛的部分，內心體驗到焦慮感和緊張感。他的內在父親的形象是分裂的，極好或極壞，沒有整合。
早期發展對小宇的影響
來訪者嬰兒時期、童年時期、青少年時期如何影響來訪者的心理發展？
小宇的童年父親是缺席的。他對父親有競爭感和憤怒感，這種情感很容易轉移到其他權威身上。此外，他在早期沒有得到應有的關愛和需要的滿足。他在家中較早開始承擔責任，滿足母親的情緒需要，他甚至也不喜歡母親親他的方式。
小宇有一個控制的父親和一個不成熟的母親，他恨他們，但是又渴望他童年期缺失的愛和關懷。小宇青春期就離開家庭，未能有機會整合對父母的矛盾情感。他的內在有深深的哀傷，和父母並沒有真正實現心理的分離。
小宇的資源
來訪者身上力量的地方在哪裡？
來訪者的成就？人際關係？才華？哪些方面是比較突出的？
來訪者是否能比較恰當地表達自己？
小宇身上有很多資源。他很聰明，有藝術的天分，是計算機方面的專家，並得到了他人的認可。在書籍、藝術和計算機中，他能獲得很多樂趣。他對他人有同理心，他的防禦機制是靈活的，他能體驗情緒但不被情緒壓倒。他也能信任諮詢師，諮詢初期能建立比較好的關係。
（最後小單想說：個案概念化是一個持續的過程，我們在實踐中修正對個案的理解，在形成概念的過程中指導實踐。大家加油！！么么噠～）
參考資料：
Handbook of Psychotherapy Case Formulation，Tracy D.Eells，The Guilford Press.《精神分析案例解析》，Nancy Williams主編 鍾慧等譯，中國輕工業出版社
原文發表於：諮詢師如何理解和評估個案 | 個案概念化
學心理諮詢，到簡單心理Uni： 簡單心理Uni - 最有態度的心理諮詢學習社群
免費心理課程領取點擊→：《聽曾奇峰講俄狄浦斯期》
你要的長程、系統心理諮詢師培訓→：「簡單心理Uni心理諮詢師培養計劃·2018年秋季班」
推薦閱讀：
※色彩心理學與室內設計
※自制力，一個人取得各種成功的通用技能
※如何用憤怒得到自己想要的？
※保護好自己的「邊界」，也尊重別人的「邊界」
※湖岸上的「沙盤遊戲」—— 榮格給沙盤遊戲的啟發 | 茹思·安曼