性別認同障礙的基礎與臨床 [3] 性別重置手術的倫理性問題

20 人贊了文章

上一篇：性別認同障礙的基礎與臨床 [2] 我國的「性別轉換醫療」之路

作者：山內俊雄 – 日本琦玉醫科大學教授

翻譯：佐倉奈緒

本書含有部分醫學專有名詞，可能會出現翻譯不準確的情況，請聯繫譯者修訂。

本書翻譯僅作交流、科普所用。未經允許，不得轉載。

2. 對變性手術的倫理性的審查和判斷

就像這樣在我國的性別重置手術的問題，打破一直潛伏在公開場合里的性別認同障礙的問題的，是一份給某一個大學的倫理委員會的性別重置手術的倫理性問題的申請。

提交到琦玉醫科大學的倫理委員會（委員長：山內俊雄）那裡的性別轉換的外科手術治療的倫理性判斷的申請是在1995年（平成7年）5月22日。從那之後的1年多，倫理委員會對這件事情進行了討論並且在1996年（平成8年）7月2日作出了回答（參照附錄1）。討論的論點中，舉出了以下幾點。

1） 醫療對象

對於希望改變自身性別的對象，到底能否成為醫療對象成為了問題。換言之，如果希望改變性別是本人的嗜好或者興趣的話，這就是到底應否該藉助醫療的手段的倫理性問題。

關於這一點，不看個人想法，只是自然的對自己的性別意識與生物學性別不一致這一點有著強烈的苦惱，中間甚至有抱有自殺想法的人，或者是有著來自社會和自己心理的負擔，有著不少生活被阻礙的情況出現。從知道性別認同障礙產生的背景中有生物學上的因素中，達成了「認識到性別認同障礙這樣的病患的存在，如果能通過醫療的手段進行有效的治療，應當積極的進行」這樣的判斷。也就是說，認定是醫療的對象。

2） 診斷上的倫理性問題

下一個成為問題的是「為了進行性別轉換而希望進行治療的患者，誰都能進行嗎」這樣的問題。

關於這一點，如何鑒別單純的因為趣味或者是嗜好希望進行性別轉換的人和真正對於性別煩惱的人是非常重要的。因為這樣，有了判斷出單純的嗜好原因希望手術的方法。

這樣考慮下來，倫理委員會的審查作為外科上的性別重置手術的附帶條件，產生了「關聯學會和專業部門的診斷基準的明確化和有關治療的指導資料」的制定。之後，日本精神神經學會建立了「性別認同障礙有關特別委員會」（委員長：山內俊雄），1998年（平成9年）5月28日總結出了「性別認同障礙相關的診斷和治療的指導資料」（參照附錄5）。

3） 醫療小組的構成

準確地進行判斷和診斷，在之上進行正確的治療流程。不僅僅是精神科，有關性別認同障礙的婦科、泌尿外科、外科、內分泌科、兒科等各領域的專家組成的醫療團隊，強調了作為一個小組掌握問題，解決問題的重要性。

4） 關於優生保護法的違法判決

像上面講述的這樣，在我國有對性倒錯者實行性別重置手術的醫師觸犯了優生保護法第28條的案件。可是，法庭認為性別重置的手術本身並不違法，慎重的判斷和治療，診療記錄的製作和保存，和本人，配偶或者監護人等的同意上，並且告知相關的手術風險以及通過嚴格的前提條件的適應標準，到最後進行倫理委員會審查和學會審查，進行一步一步慎重的診斷和治療是最基本義務，就這樣，沿用了法庭的想法，並指出了其中詳細的意義。

對這個問題，厚生勞動省的公眾衛生審查委員會健康精神保健福祉分會聯合中央兒童福祉審議委員會母子保健分會分別聽取了琦玉醫科大學倫理委員會和日本精神神經學會的討論內容，想法的有關內容。審查的結果是，進行慎重的手續，以「沒有理由，不得奪去生育能力」為基準，以上面的考慮，得出了並不違背母體保護法的結論。

5） 手術療法上的倫理性問題

雖然有關性別認同障礙的診斷和治療的慎重的手續和條件在逐漸成型中，但倫理委員會討論的另一個很大的論點則是，手術療法從而帶來的倫理上的問題。關於這一點，倫理委員會的委員們集中在以下的幾點中。

【1】把原本正確給予的性別進行人為的改變是否正確，這樣的疑問。

「像性別認同障礙的診斷的章節所述的那樣，性轉換的治療對象（性別認同障礙），是生物學上沒有任何異常的群體」，意思也就是說，是否應當將原本正確給予的性別（在倫理委員會中使用了「神所賜予的性別」這樣的表現形式）人為地進行改變。考慮到對性別可能影響的社會的組成、秩序、文化的時候，出現了任意地進行人為操作真的是否正確這樣的擔心。

對於這個問題倫理委員會的結論是，性別認同障礙是單純的個人的事情，並不是嗜好的問題，以生物學從而推定的有著醫學上的障礙，對著這樣煩惱的群體，給予正確合適的診斷，作出了「以醫學的手段拯救那份苦痛，拯救這份苦痛難道不正是醫學的責任嗎？」這樣的判斷

【2】難道不應該避開不可逆的手術嗎

手術後，對性別轉換這件事後悔的人大約佔2%，自殺者佔0.8%~2.1%這樣的事實，以及手術本身的失敗，也就是悲劇的結果佔到了10~15%，現階段有著難道不應該至少先進行荷爾蒙療法，稍微積累一些日本的病例數據，避開手術階段才是正確的這樣的想法。

外國的論文涉及的結果，對於性別重置手術後後悔，隨後自殺的案例較多的原因，沒有走上細緻的診斷和治療的階段的情況較多，特別是在沒有診斷基準和治療的指導指南的時期多發，在診斷指導製作後問題的發生成減少的趨勢。同時，在自殺案例中，大多在手術後不能很好的融入心理社會。結果便是，指出了診斷指導和精神援助重要性，這也在學會的討論中，指出了心理醫生和心理諮詢專家有關的重要性。

和上面的判斷一起，在我國相當一部分對著手術有著強烈要求的人們，到國外接受高昂費用的手術，也並沒有將手術後可能產生的副作用放到一邊，對手術治療產生了認同。

【3】加入正常的構造和機能上的倫理上的問題

到現在為止的醫療的原則上，以把形態以及機能恢復到正常為最終目的，進行患病部位的摘除，讓機能恢復正常。像美容整形自己的身體，看作左右眼皮的形狀不對稱，通過手術來逃離「丑形恐怖」一樣的事情。

於是便有了這樣的美容整形或「丑形恐怖」為基礎開展的外科的性別轉換治療有著不一樣的問題首先和美容整形基本的差別便是有著醫學上對病患判斷的事情。並且，和「丑形恐怖」不同，對於這樣的病患最合適的治療方法便是手術治療，最後的結果便是選擇了手術。另一邊「丑形恐怖」的背景中，有著對自己身體形態的異常的執著和妄想被確信，這種意識更偏向人的人格方面。其中，性別認同障礙群體則是對自己所屬的性別有著正確的認知之上希望著手術進行改變。

對於性別認同障礙，醫學上把障礙和病患的位置進行確定，對其的治療方法以醫療方法進行確定。確定性別認同障礙群者以生物學的性別sex和性別認知gender identity的不一致造成的障礙的位置。當然，也可以把生物學性別向性別認知靠近或者將自己的意識向著身體靠近作為兩種治療方法。因為性的自我意識從1歲半的嬰幼兒時期形成並逐漸以核心固定，性別認知的變更變得極其困難。

因此，加上新的內外生殖器官，讓身體多少接近性別認知便作為治療的目的。

意思也就是說，即使兩者都是形成正常的形態和構造，對病患來說在醫學上的判斷和根據判斷實施的治療而言，臉外觀的形成有著根本性的不同。對於「丑形恐怖」的患者來講，重點不是應當治療臉，更應該進行心理上的治療。懷疑外科手術治療的效果的話，則不應該進行外科手術。

3. 性診室的創立和診斷，推進

之後，以倫理委員會答辯和學會答辯為中心，逐漸開展著性別認同障礙的診斷，同時也在行政上進行著環境的調整，為了更廣的開展性別認同障礙，作為一門正式的學術對象，確定實際的位置。

由倫理委員會答辯和學會答辯組成的醫療團隊，因為有著對個別案例進行合適的診斷以及治療的需求，接受這一任務的琦玉醫科大學在1996年（平成8年）設置了醫療小組，同年12月21日開展了性診所的聯絡會議，1997年（平成9年）9月25日更名為性診所委員會，之後以性診所-醫師和性診所-成員兩者組成的委員會，開始開展性別認同障礙的診療活動。

因此，日本首台性別重置手術於1998年（平成10年）10月26日開展。（表1）

（表一）日本公開的性別重置手術之路

昭和44年（1969年）2月15日：「對性倒錯者實施了性別重置手術的醫師的優生保護法28條違反」的判決（東京地裁刑事12部）也就是【Blue Boy】（ブルーボーイ）事件。

平成7年（1995年）5月22日：「性轉換治療的臨床研究」的倫理性問題的申請被遞交給琦玉醫科大學倫理委員會。

平成8年（1996年）7月2日：琦玉醫科大學倫理委員會發表了「存在著性別認同障礙這樣的疾病，僅限於對性別違和煩惱的群體，對其煩惱以醫學的手段進行減輕的事情是正當的，外科的性別轉換也是治療的一個手段」這樣的答辯，也同時追加了手術的附加條件。

平成8年（1996年）9月21日：日本精神神經學會在學會理事會下設立了「有關性別認同障礙的特別委員會」。

平成8年（1996年）9月：琦玉醫科大學組成了包含各領域專家的醫療小組。

平成8年（1996年）12月21日：在琦玉醫科大學開展了性診所的聯絡會議。

平成9年（1997年）5月28日：日本神經精神學會「性別認同障礙有關的特別委員會」發表了「關於性別認同障礙的答辯」，並發表了有關性別認同障礙的診斷基準和治療有段的診療手冊。

平成9年（1997年）9月25日：琦玉醫科大學的性診所聯絡會議更名為性診所委員會，開始對個別病例進行討論。

平成10年（1998年）5月1日：琦玉醫科大學的性診所對同大學的倫理委員會發出了對外科上的性別重置手術其倫理性的判斷的請求。

平成10年（1998年）5月18日：琦玉醫科大學倫理委員會對性別重置手術的倫理性進行了批准。

平成10年（1998年）7月21日：經過厚生勞動省公眾衛生審議會精神保健福祉分會的審議，同意了本案例有進行手術治療的必要性。

平成10年（1998年）8月5日：中央兒童福祉審議會母子健康分會開展審議，對此次的性別認同障礙的治療，確認這次的性轉換要求的外科上的治療並沒有違反母子保護法。

平成10年（1998年）10月16日：在琦玉醫科大學綜合醫療中心舉行了我國首次公開的性別重置手術。

像這樣，性別認同障礙的診斷和治療開始逐漸發展。在那之後，除了琦玉醫科大學之外，岡山大學、近畿大學、札幌醫科大學、大阪醫科大學、關西醫科大學均開設了性診所，在其他地區，也出現了解決性別違和問題的機構。

4. 之後的變化

從第一次的性別重置手術平成10年（1998年）之後，逐漸地，性轉換醫療的路變得寬闊起來。

1）【性別認同障礙有關的診斷和治療的診療手冊（第二版）】的制定

平成14年（2002年）7月20日，日本精神神經學會舉行了「性別認同障礙有關的第二次特別委員會（委員長：中島豐爾），並發表了「第二版診療指南」（參照附錄6）。這是從發表最初的診療指南後，以我國積累的臨床經驗，製作了更貼切日本國情的診療指南（參照附錄6）。

其主要的變更點將在第二章詳細描述。

2）戶籍的變更

平成15年（2003年）7月15日，在國會上公布了「關於性別認同障礙者性別變更特例的法律」，在1年後的平成16年（2004年）7月開始實施（參照附錄7）。由此法律，20歲以上且現在未婚，沒有孩子，沒有生殖系統或者永遠的失去了生殖機能，或是身體上有其他性別類似外觀的性器官等，滿足以上條件的人，經過性別變更的審議，允許進行性別變更。

接受了性別重置手術的群體，戶籍上雖然還是原來的性別，但從手術前到現在，已經減輕了各種各樣的問題，同時根據這個法律的制定，至少可以再向前一步。詳細會在第三章詳細講述。

下一篇：性別認同障礙的基礎與臨床 [4] 從基礎開始

推薦閱讀：