從疫苗公開信看劉強東「失度"的熱情

劉強東對疫苗事件強烈反應後的建議

最近，長生生物疫苗事件持續發酵！期間，全國政協委員、京東集團創始人劉強東針對此事發表微博公開信，「強烈建議相關政府部門嚴懲處理所有責任人,給公眾一個交代! 」、「如果在這樣的違背人性底線的事情上,我都不能有所作為,那將是我的無能,我也無顏以對政協委員這四個字,更無顏以對我深愛的孩子們!」引起了強烈共鳴，48小時內閱讀量達到了驚人的2.2億！

劉強東作為極具社會責任感的企業家，發出憤怒的聲討，我們完全理解。不過，從專業的角度來看，長生生物疫苗事件的問題是兩個方面，一是「生產過程記錄造假」，「為了提高產量，違規使用了較大規格的發酵罐進行」（按假藥論處）；二是該批次疫苗的效價不達標（屬於劣葯）。25萬支百白破疫苗售出後（沒收查封186支），目前還沒有不良後果的報道。但新聞媒體持續十多天的口誅筆伐讓舉國上下成為一片憤怒的海洋，甚至在國際上都造成了不小的影響。由於疫苗關係到祖國花朵，關係到百姓生命安全，社會各界難免反應過度。對劉強東而言，「有所作為」的具體行動是什麼？筆者以為，由於政府對此高度重視、執法部門迅速行動，長生生物必然會受到最嚴厲的處罰，劉強東就不必過慮了，以免加劇恐慌、忙中添亂。過度反應往往會被利用而影響正確的決策。因此，劉強東最應該做的就是發揮政協委員建言獻策的作用，以理性精神進行思考，找到問題背後的體制機制原因，寫出有價值的政協提案。

為此，筆者特提兩點建議，供劉強東參考:

1、我國疫苗問題的根本原因在於有關部門把不當管制導致的惡果變成進一步加強管制的理由。

2、本次疫苗事件的「案中案」，比本次事件嚴重100倍。

先說第一個問題。

近些年來，我國疫苗領域問題頻發。2008年大連金港安迪疫苗造假案，2009年江蘇延申、河北福爾疫苗造假案，2010年山西疫苗，2013年康泰乙肝疫苗事件，2015年河南疫苗案件、2016年山東疫苗案……

每當問題曝光的時候，有關部門將問題的根源歸咎於市場化過度、政府監管不足，要求加強政府管制、減少甚至取消市場化。但事實恰好相反，我國疫苗領域問題頻發的根源是政府管制過多、市場競爭不足！

首先，我國疫苗建立了一整套極為嚴格的監管體系，葯監、衛生、工商等監管單位依照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《藥品生產監督管理辦法》、《藥品生產質量管理規範認證管理辦法》等相關規定對疫苗研發、生產、流通和使用的各個環節進行監督管理。中國疫苗監管體系在2011和2014年通過了世界衛生組織WHO的評估，這意味著中國疫苗監管體系達到國際最高標準。

我國被WTO認可的疫苗監管體系為何問題頻發呢？問題在於我國政府部門除了以「裁判員」的身份制定一系列的制度、法規等規則外，還以「運動員」的身份直接參与市場經營——疾控中心以集中招標採購的名義為20多萬家接種單位（醫院、社區衛生服務中心、衛生院）確定採購疫苗的廠牌和價格（國際上的監管部門均嚴格恪守監管者的本位，絕對不允許參與市場經營行為）。所謂的「集中招標採購」，正如社科院教授朱恆鵬所言，「政府集中招標的過程不是降低藥品費用的過程，不是減少返利回扣等不正之風的過程，而是相關政府部門參與藥品利益分配的過程。」表面上，他們找一些專家（專家的話語權究竟有多大、是不是擺設，大家都懂的）開個會，定下廠家、定下價格，按訂單生產，實際上就是他們用權力定價、用權力分配市場。

雖然，中國現有45家疫苗生產企業，可生產63種疫苗，預防34種傳染病，年產超過10億針劑，經過疾控中心的「集中招標採購」後，一類疫苗基本上由央企中國生物技術集團下屬的六大研究所和北京天壇生物所壟斷。二類疫苗中國生物技術集團的市場份額佔到60%，另外30多家企業也是按行政區域瓜分40%的市場份額，行政分配導致市場競爭嚴重不足。

儘管疾控中心以「集中招標採購」為借口參與疫苗經營的理由和目標是確保疫苗的質量安全、價格合理和防範腐敗，但大量事實證明其結果卻適得其反。

1、疾控中心用行政權力定價格、定市場，抑制了競爭，加劇了質量風險

由於疾控中心主導的「疫苗集中招標採購」為所有的疫苗企業劃分市場、指定價格，在一定行政區域內，疫苗企業之間不可能也沒有必要通過質量和價格的競爭來擴大市場份額，只需要搞定疾控中心個別領導就可以了，這導致我國現有疫苗企業不關心如何提升產品質量、不關心技術迭代和設備更新，不像國際上的疫苗企業那樣長期致力於通過穩定性和安全性更好的新技術來競爭市場。例如我國開發的品種大多為單價疫苗、減毒活疫苗等傳統疫苗品種，而國外上市的疫苗多以聯苗、滅活等新型疫苗為主。據中國疾控中心主任王宇介紹，我國疫苗企業採用的技術多為國外30年前的技術。

2、疫苗價格虛高10-100倍，虛高價格下的巨額回扣讓監管體系失靈，導致問題疫苗大行其道，暢通無阻

本次長生生物的質量安全問題曝光後，媒體進一步深挖出了「案中案」——長生生物疫苗的價格虛高嚴重，商業賄賂泛濫。

長生生物的財報顯示，2017年長生生物的疫苗毛利率超出92%。這就是說，長生生物的疫苗的生產成本實際上不到銷售價的8%，虛高程度為1250%！實際上，這並不是個例，而是普遍現象。業內有一種說法，在中國，賣疫苗就是賣水，價格虛高10-100倍企業才能生存，而虛高100倍也不難，只要搞定有關部門與疾控中心即可。實際上，疫苗的生產成本與其銷售價格相比可忽略不計，關鍵就看占營業收入90%以上的銷售費用分配是否合理。

虛高程度如此嚴重，利潤是否都被廠家拿走了呢？長生生物的財報顯示，2017年銷售費用為5.83億元，銷售人員25人，人均銷售費用2331.85萬元，在營業成本中的佔比高達60.29%。在長生生物的銷售費用細項中，「推廣服務費」佔比逾七成。所謂「推廣服務費」，就是業內俗稱的「回扣」！僅僅根據公開的文件，長生生物就至少涉及了12起商業賄賂案。其中，72元/支的凍干狂犬病疫苗其回扣額高達20元/支。由此可見，長生生物的疫苗雖然價格虛高12.5倍，但是這其中的大頭並不歸企業所有，超過60%的費用都以回扣的方式送給了疾控中心的官員以及接種單位的採購者。據業內人士估計，以疾控中心確定的疫苗中標價為基準，每100元的利益分配比例如下：

為何隱性非法的費用佔比高達67%呢？

首先，根據有關部門制定的「疫苗集中招標採購」政策的規定，所有接種單位不能自行採購疫苗，只能按照有關部門和疾控中心確定的中標價格採購中標企業的疫苗。但是，有關部門和疾控中心並不真的採購疫苗，而是打著「集中招標採購」的名號確定疫苗的價格，劃分市場。疫苗是否能夠真的銷售出去，是否真的有市場，還得看接種單位是否有採購和使用的積極性。在採購價格由上級有關部門和疾控中心確定的情況下，疫苗企業要想獲得接種機構的配合，就必須在私底下提供回扣。回扣的空間越大，接種機構推廣、使用的積極性就越大。由於真正決定疫苗採購量大小的是各個接種單位，因此這一部分的公關費用佔比最大，佔到中標價的25%。而要想提高回扣的空間，就必須在招標定價環節搞定有關部門和疾控中心，謀求高價中標。否則，要麼就直接落標，失去整個市場；要麼就是中標價虛高的程度不夠、回扣的空間不大，導致接種單位採購和使用的積極性不高。這就是企業拿出中標價的14%公關有關部門和疾控中心的關鍵原因。

為何還要公關葯監部門呢？因為疫苗的生產（投料、工藝流程）是否符合GMP標準，生產出來的疫苗能否順利獲得批簽發、正式銷售，疫苗在流通過程中是否嚴格按照冷鏈的標準進行儲存和運輸，都要接受葯監部門的監管。葯監部門雖然不能決定疫苗的價格和市場，更不能決定疫苗的銷量，但是如果沒有葯監部門的配合，特別是遭到葯監部門的刁難的話，疫苗的生產、流通和銷售都會受到影響。因此，疫苗企業必須將中標價的3%拿出來公關葯監部門。

公關衛生和疾控中心、公關接種單位，公關葯監部門，都需要專人來做，而且這些人主要從事商業賄賂，因而只能以自然人的身份而不是某個企業的員工，給他們的提成一般為中標價的15%，又由於他們用於公關的費用必須是現金，且都不能取得發票，不但無法沖賬，而且需要繳納大量的稅款。為此，他們必須通過走票洗錢的方式，購買發票，洗出現金，在沖賬的同時偷逃稅款。走票洗錢的費用約佔中標價的10%.

由此可見，有關部門和疾控中心以「集中招標採購」有利於發揮採購量大的優勢，進而降低疫苗的採購價格，完全是一個徹頭徹尾的謊言！其結果不但未能有效降低疫苗的價格，預防和遏制腐敗，反而推高了價格，助長了腐敗。

更為糟糕的是，在疫苗的價格由疾控中心等政府部門確定的政策環境下，疫苗企業能否獲得市場份額，關鍵不在於消費者對疫苗質量和價格的認同，而在於疾控中心的認同。因此，疫苗企業的核心競爭力不在於其「討好消費者的能力」，而在於其「討好疾控中心的能力」，導致所有的疫苗企業把工作的重點放在搞好與疾控中心的關係上，而不是高度重視疫苗的質量和安全。

最為可怕的是，行政權力干預市場必然導致尋租方和設租方結成利益聯盟，監管者成為被監管者的保護傘，導致監管體系失靈。一旦出現問題，雙方都會致力於掩蓋、隱瞞和轉移問題，想辦法瞞天過海，這是更大的風險。近年來，我國疫苗問題頻發，但沒有一次是疾控中心主動查處發現的。雖然有些問題疫苗是葯監部門查處的，但也是因為群眾的舉報。由此可見，問題疫苗之所以能夠長期大行其道、暢通無阻，根本原因就在於有關部門和疾控中心越權經營，導致疫苗價格虛高同時讓他們收受大量的賄賂，進而淪為被監管者的保護神，最終導致監管完全失靈！

3、有關部門把越權經營導致的惡果強加到市場主體身上，在推卸責任的同時為進一步越權經營製造理由和借口

有關部門和疾控中心直接參与疫苗經營的結果就是不但推高了疫苗價格，而且與疫苗企業形成利益同盟，參與利益分配，為問題疫苗大開綠燈，一路放行。但要想一直隱瞞和掩蓋問題，難度還是很大。那麼如何應對已經曝光的問題呢？有關部門和疾控中心的做法就是把越權經營的惡果強加到市場主體身上，把責任推卸的乾乾淨淨，同時把曝光的問題作為進一步越權經營的理由和借口。2016年的山東疫苗案的處理就是典型。

2016年，龐氏母女非法經營疫苗案爆發，涉案5.7億元，357名公職人員受到處理，其中64人獲刑。從判決的結果來看，山東疫苗案涉及的違法違規行為包括：

（1）疫苗生產、批發企業向不具備資質的龐氏母女出售疫苗；

（2）龐氏母女「掛靠」經營，疫苗在儲存、運輸過程中沒有經過冷鏈處理；

（3）接種機構採購的部分疫苗來自非政府規定的渠道。

實際上，以上三點違法違規行為均與政府的管制直接相關：

（1）疫苗生產、批發企業之所以向不具備資質的龐氏母女銷售疫苗，根本原因是龐氏母女有辦法、有渠道幫助這些疫苗生產批發企業開拓新的市場。龐氏母女之所以能夠將疫苗銷售給當地的接種單位，是因為其供貨價格遠低於疾控中心確定的中標價。正是因為疾控中心招標確定的疫苗中標價遠高於正常的市場價，巨大的差價空間使得龐氏母女、疫苗生產企業、流通企業、接種中心等各環節都有利可圖。因此，龐氏母女的發財機會，完全是拜疾控中心的越權經營所賜。

（2）龐氏母女經營的疫苗在儲存、運輸過程中沒有經過冷鏈處理，節約成本是原因之一，但不是最主要的原因，因為冷鏈處理增加的成本也就5-7個百分點，對於動輒虛高十倍、十幾倍甚至上百倍的價格來說，可以忽略不計。最主要的原因是政府部門主導的集中招標採購政策下，疾控中心和接種單位長期不關心疫苗的質量，只關心質量和價格之外的回扣，根本就不會關注疫苗的儲存和運輸是否經過冷鏈處理。

（3）接種機構採購的疫苗部分來自於非政府渠道，根本原因在於政府指定的渠道實際上是由中標的疫苗企業打造的一個封閉的隱性利益聯盟，沒有中標的疫苗企業如果想堂堂正正的進入這一市場，就必然對原有的疫苗中標企業和疾控中心的隱性利益構成衝擊，毫無疑問會遭到疾控中心的打擊和報復。因此，接種機構採購的疫苗部分來自非政府渠道，根本原因在於疾控中心的越權經營，剝奪了部分企業以正常手段和方式參與競爭的權利和機會，迫使他們在地下另外開闢一個交易市場。

因此，只有讓疾控中心回歸疾病預防和控制，而不是組織疫苗招標和管控疫苗市場，才能杜絕類似山東疫苗案的犯罪再次發生。然而，最終的處理結果是，有關部門將原因歸咎於「疫苗流通領域的市場化」，提出的解決辦法是「取消所有藥品流通企業經營疫苗的資質，只允許疾控中心專營」。典型的屬於「把不當管制導致的問題變成進一步加強管制的理由」！

再說說第二個問題，本次疫苗事件的「案中案」所牽扯出來的比本次疫苗質量問題嚴重100倍的問題——在我國藥品領域普遍存在的「高定價、大回扣」問題。

前文指出，長生生物的銷售費用佔到了總營收的60%以上，所謂的「推廣費」實際上就是回扣，這說明政府給長生生物產品確定的中標價相對於正常的市場價而言虛高嚴重。實際上，長生生物只是冰山一角（僅從上市公司來看，製藥企業銷售費用率超過60%的，比比皆是，非上市公司就更不用說了），「高定價、大回扣」在我國製藥企業早已是普遍現象。

先簡單舉兩個例子，看看我國製藥企業「高定價、大回扣」的嚴重性和普遍性：

2013年，央視《漳州醫療腐敗，何以全線失守？》節目指出，福建漳州全市公立醫院100%涉案，葯價中的50%是公關費，藥品的招標、配送、採購、使用，每一個環節都有腐敗；

2015年，全國人大代表、廣西花紅葯業董事長韋飛燕在兩會期間指出，「公立醫院90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有。」

為什麼說這個問題要比本次疫苗事件嚴重100倍呢？

目前的疫苗僅僅是效價不達標的問題，科學研究證明：效價不達標並不意味著對人體有害。而我國公立醫療機構的藥品，不但價格虛高的程度是疫苗的數倍，用什麼葯、用多長時間、用多大的劑量幾乎由醫生說了算，回扣越多的藥品，醫生用得越瘋狂，而且充斥著大量的無效甚至是有害的藥品（如中藥注射液）。因此，虛高葯價下的回扣促銷所導致的不合理用藥不但謀財而且害命，不知道導致了多少個無辜的冤魂。無論從數量、銷售額、應用的頻率來看，藥品都是疫苗的幾百甚至數千倍，我國公立醫療機構葯價虛高、回扣泛濫所導致的問題，其嚴重性和危害性，範圍之廣、程度之深、時間之長，遠非疫苗可比。最為令人擔憂的是，與疫苗出一點點問題就會引起全社會高度關注和恐慌的情況不同，目前我國全社會對「是葯三分毒」、「過度用藥就是謀財害命」等現象基本上無動於衷，甚至習以為然。

葯價虛高、回扣泛濫為何在中國公立醫療機構成為普遍現象呢？製藥企業為何普遍採用「高定價、大回扣」的非法營銷行為呢？

有關部門還是把原因歸咎於「市場化的逐利機制」，並基於這一判斷強調醫改必須要由政府主導，必須要破除「公立醫院的逐利機制」，出台並實施了政府集中招標採購和零差率政策，規定所有公立醫療機構必須按照政府確定中標價採購中標藥品且不得加價銷售。

然而，事實真相是：我國藥品生產經營企業普遍採用「高定價、大回扣」的非法營銷模式，恰好是藥品集中招標採購和零差率這兩項政策倒逼的結果。

第一，市場經濟的本質和靈魂是競爭，市場主體之間的競爭不可避免，價格是最主要的競爭手段。沒有正常的公開價格競爭，就必然催生隱性交易的競爭！藥品集中招標採購政策規定醫療機構只能按照政府部門事先確定的中標價格採購藥品必然帶來兩個惡果：一是讓藥品生產經營企業在向醫療機構銷售藥品時就不能在檯面上討價還價，無法開展公開的價格競爭，不得不在地下討價還價，開展隱性交易的競爭；二是讓醫療機構在採購和使用藥品時完全不承擔價格虛高的責任，可以放心的根據價格之外的回扣選擇和使用藥品，因為藥品的價格都政府定的。因此，政府以藥品集中招標採購為名干預醫療機構藥品採購價的結果是「價格虛高有回扣的藥品，淘汰價格合理無回扣的藥品」！

第二，逐利是人的本性。「逐利」是市場經濟條件下市場主體從事經濟活動的主要目的。人類社會的發展歷史證明，任何限制、禁止逐利的措施都不可能消滅人類的「逐利」本性，只可能倒逼人們以扭曲的方式逐利，結果反而增加制度性交易成本，讓社會更加腐敗和黑暗。禁止逐利的藥品零差率政策，必然帶來兩大惡果：一是使得葯企無法以降價讓利這種公開的手段來競爭交易機會和市場份額，就不得不選擇隱性讓利的方式（回扣）；二是使得醫療機構失去了採購和使用低價產品的積極性——無論價格的高低，機構明處的收益都是零，但價格越高的產品，暗中回扣的空間越大。因此，政府以破除「以葯補醫」、破除逐利機製為名出台的零差率政策的結果還是「價格虛高有回扣的藥品，淘汰價格合理無回扣的藥品」！

舉例：在零差率政策下，甲、乙廠的競爭關係與銷售結果：

醫院在採購甲廠10元、乙廠100元這兩種同類或療效相近的藥品時，在零差率政策下（平進平出），表面上醫院收益都為0，但是乙廠能拿出40元的回扣刺激醫生處方，而甲廠中標價格低、沒有回扣空間，則在醫院銷售競爭中敗下陣來。

如此一來，政府主導的集中招標採購和零差率這兩項以「公益性」為目標的兩項管制政策疊加在一起的結果是：一方面使得「高定價、大回扣」成為葯企（賣方）獲取、提高競爭優勢的最佳途徑；另一方面使得醫療機構（買方）在公益性旗幟的掩護下通過隱性的方式實現了自身利益的最大化。

毫無疑問，藥品集中招標採購和零差率政策已經並且還在導致一場全球罕見的人類大災難，損害了國家和老百姓的利益，具備的不是「公益性」而是「公害性」，為何有關部門還不廢止反而要堅持這兩項政策呢？

這是因為，在兩項政策的倒逼之下，葯企除了「高定價、大回扣」之外，沒有第二條路可走！對於投標的藥品生產企業而言，藥品低價中標就沒有給醫生回扣的空間，藥品就不可能有銷量，不得不接受「低價中標死翹翹」的悲慘結局；如果通過公關而高價中標，給醫生的回扣空間大，藥品的銷量就會暴漲。藥品集中招標採購因此決定著全國5000多家藥廠的命運，每一次招標對於藥廠而言都是生死大戰，為了謀求高價中標，為後續的回扣促銷預留足夠的空間，提升中標藥品的回扣競爭力，參與投標的藥廠（或者藥廠指定的代理商）必須想盡一切辦法、動用一切資源公關主導招標的政府機構。有關部門因此而成為權力極大的肥缺！

由此可見，要想從根本上解決葯價虛高、回扣泛濫的問題，唯一的辦法還是要減少行政管制，廢除有關部門既當運動員又當裁判員的體制機制，取消兩項不當管制——只有取消政府主導的藥品集中招標採購和零差率這兩項政策，像日本、台灣那樣只管醫療機構的藥品醫保支付價（非醫保藥品只管零售限價），把確定藥品採購價的權力歸還給醫療機構這個真正的藥品採購主體，並且鼓勵醫療機構通過降低藥品採購價獲利，公立醫療機構藥品供應體系中的一切亂象就會回歸正常：

對於醫療機構而言，就會有動力降低採購價格，以底價購進，底價購進就沒有回扣的空間；沒有回扣的刺激，醫生就沒有過度用藥的動力，藥物濫用就會得到遏制，患者的藥費負擔將因為用藥量的減少而大幅下降，且少受藥害之苦，醫患關係就會得到改善；

對於葯企而言，沒有必要也無法繼續實施「高定價、大回扣」的非法競爭方式，只能以價格、服務和品牌為主要競爭手段，良幣驅逐劣幣的正常市場競爭機制就會形成；

對於政府部門而言，藉助市場競爭機制很容易摸清醫療機構的藥品實際採購成本，獲知藥品價格的真實信息，可以科學合理的確定和調整藥品醫保支付價格；另外，由於有關部門退出了醫療機構藥品採購價的確定，自然就不再對醫療機構藥品採購價的高低承擔責任，就可以更加超脫和獨立的行使監管職能——對醫院院長濫用藥品採購權的腐敗行為進行有效監督和制約！

如果劉強東能夠在全國政協提出以上兩條建議並被國家高層採納，其社會貢獻不遜於再造100個京東集團。不過，這兩條建議對於有關政府部門而言，都是削權，都是減少他們尋租和腐敗的機會，其難度之大，無異於與虎謀皮，他們絕對不會善罷甘休。

有關部門深知自己在「擺事實、講證據」方面不具備任何優勢，他們唯一的辦法就是利用自身掌握輿論宣傳工具的優勢，反覆向民眾灌輸「利益是萬惡之源」、「只有政府主導，破除公立醫療機構的逐利機制，才能實現公益性」等觀點，持續對公眾進行洗腦，強化民眾的思維誤區，為行政權力干預、破壞市場競爭體系製造強大的輿論氛圍，巧妙的把政府不當管制導致的惡果當成進一步加強管制的理由，實現「國家權力部門化，部門權力利益化，部門利益個人化」。（現公立醫療機構藥品年採購額超過1萬億元，按3%計算攻關招標定價機構的費用達300億元，再攤到每個省則平均達10億元）

有鑒於此，劉強東在建言履職時，還必須在理念上強調打破零和思維（交易中的一方獲利必然意味著另外一方受損）誤區、建立正和思維（自願的交易總是雙贏、交易的雙方都獲得了好處）的必要性和重要性，澄清基於利益的市場競爭機制不但不是實現公益性的障礙而是實現公益性的最好途徑。只有在這個最根本的理念（或者說指導思想）問題上取得突破，戳穿各種不當管制政策的借口，不當管制才有被取締的可能，才能把中國老百姓從葯價虛高、回扣泛濫、藥物濫用的人類大災難中解救出來。

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