自殺評估與危機干預

來自專欄卜芸專欄

諮詢師如何做自殺評估

自殺評估是一項複雜技術

自殺評估的複雜技術

需要大量的理論學習

長期在督導幫助下的實踐完成。

不僅包括對來訪者危機狀態評估，也包括對諮詢師自身狀態的覺察。

從概述了解自殺評估包括哪些方面。

請大家思考一下：

你從哪方面了解一個咨客的，

他填寫的資料？

從接到他第一個電話開始？

從我們了解我們來訪者開始，

他也在影響著我們？

諮詢師是諮詢中最重要的工具。但是諮詢師也是人，我們在面對咨客的時候，諮詢師的情緒體驗時刻影響著諮詢師這個工具的有效性。

自殺評估下狀態

大量的諮詢師反移情和情感體驗的研究，表明了自殺評估是最容易造成諮詢師強烈反應臨床工作之一。

我們的情緒，思維和行為是緊密相連的。所以一個諮詢師在情緒濃烈的狀態下做出來的臨床判斷和處理措施和他在冷靜狀態下的處理判斷和處理是不同的。

一下午，出急症，

接了3個危機干預，

感覺腦子像被油鍋炸過一樣

有一次，我出急症，一下午處理了3個危機干預，腦子像被油鍋炸過一樣。

當時感覺心裡有開水在咕嘟咕嘟的跳。前台說：「有個學生做了一個問卷你能否過來看一下她。」

這個我的工作我必須去做。此時我從頭到腳底板都是麻木的。

深深的吸了口氣。這個學生從進來到坐下來一直在哭，我說：「看起來，今天你真的是過的不容易啊？」

這個學生說：「我上了一門課，說了販賣奴隸，人性怎麼可以那麼殘忍，我心裏面特別難受！」

我問她：「你的親人和家人中有人被拐賣呢？你是否有相關的心裡創傷？」我還問了她近期有什麼大的經歷。

她說：「我只是上課太難受了，我想找過地方哭一哭？」那時，我有種如釋重負的感覺，心裡有個小人想站起來，擁抱這個來訪者說：「謝謝你，謝謝你今天不出於危機狀態。」

在我如釋重負的三分鐘里，說實話，我一點都沒有辦法集中注意力去聽她在說什麼。那三分鐘也不是我做好的臨床狀態。

今天一開始我就和大家討論諮詢中的諮詢師的反移情和情緒體驗，就是因為有效的評估和干預，是從諮詢師體察開始的。

為什麼在自殺評估中，

諮詢師會產生濃烈的反移情

哪怕最有經驗的諮詢師，他可以說：「我完全可以預測我來訪者的情緒！」

而常常臨床自殺評估對來訪者說，其實我沒有讀心術，我也不知道你此時此刻的想法，盡我所能去幫助你。

我們作為一個人在面對未知的時候，我們最常有的情緒是：焦慮和恐懼。

焦慮和恐懼的諮詢師在她心理產生反應是會放大這個來訪者會自殺的可能性。

忽視了他所收集了臨床信息；忽視了來訪者的保護資源。

此時他臨床判斷有可能不再是基於臨床信息，而是基於安撫諮詢師自身的焦慮和恐懼，此時干預就會造成過早和過度的介入。

特別是新手諮詢師，在面對自殺評估中的來訪者的時候，有可能在沒有完全判斷和完全不簽訂不自殺合約，當你還沒有和來訪者形成一個良好的咨訪關係，你們信任沒有完成達成的時候。

就算你和她簽了這個合約，來訪者不太可能形成心理上的承諾，她反而感覺是被諮詢師控制和束縛的。

在經歷了高度的焦慮以後，諮詢師會感到無助。在自殺評估中諮詢師不希望來訪者自殺。

諮詢師沒有辦法完全控制和完全預測，來訪者的行為。

所以說：自殺評估是一個高壓力，低控制的狀態。

這個是一個很無助,和一個實驗情境很像。當諮詢師體驗了很濃烈的無助的時候，無助會通過我們的言語和非語言的表達，來訪者會感覺到。此刻來訪者會更加的無助。

一個無助的諮詢師也會自我懷疑，此時有可能會過早的強行的要求來訪者住院，或者過早的要求轉介，造成了來訪者的脫落。

無助讓人挫敗，而反覆的挫敗會讓人憤怒或憤恨。

你在自殺評估中費了很多心力，她在述說時很猶豫，你邀請她做安全計劃的時候，她的反應往往是：恩，有道理，但是……她會拋出一些理由

這時會讓一個非常憤怒的諮詢師產生憤怒和反感。

而憤怒的情緒在我們的自殺干預中是非常危險的。

一位憤怒的諮詢師會誇大來訪者的危險程度，低估來訪者的求助意願。

甚至會有意無意的評估來訪者。

我曾經看過一位憤怒諮詢師的錄像。這位諮詢師在和來訪者做「安全計劃」的時候，來訪者說：「聽起來很有道理，但是……。」

諮詢師實在忍不住了，說：「你看，你的家人，你的朋友，包括我都在好心的幫助你，所以你自己也要重視起來，不能只是依靠別人。」

我記得當時，來訪者停頓了一秒鐘，這時來訪者有更多的點頭，好啊好啊。

你想：當你的諮詢師說你都要重視起來，是在說你給別人添麻煩了。而在自殺的危險因素中，感覺自己是別人的負擔是一個很危險的因素。

一個感覺自己是別人負擔的人是更容易去實施自殺行為的。所以這是個惡性循環。

※ 在臨床的諮詢師反移情的體察中：我們往往更容易體察和承認焦慮，無助和恐懼，不太容易體察和承認我們有憤怒，因為大家的身份認同都是助人者。諮詢師是一位助人者，對於咨客的憤怒和我們對於職業的熱情是衝突的。

※ 你的憤怒也有可能出現在個案的概念化和理解中。諮詢師會說：他的自殺只是引人注意。這個來訪者的自殺意念只是達成人際關係的操縱。有沒有可能是事實，也有可能是事實。

但是在概念化中我會鼓勵諮詢師去反省當你觀察到和相信來訪者有這樣的控制或者操控的目的的時候諮詢師的情緒反應。

※ 自殺評估當中，諮詢師的其它情緒反應：包括想要保護對方，諮詢師也會產生抑鬱的感覺；或者感覺自己被操縱。在這裡強調常見的四種常見的焦慮、恐懼、無助和憤怒。

※ 諮詢師對於自身的情緒體察和處理，在今天是沒有辦法達到一個頓悟的過程。它需要長期的督導和長期的實踐。

諮詢師要體察我們情緒反應的最終目的是：

要分清在危機干預中有哪些出自於本身自己情緒安撫的需求，哪些是基於真實的臨床收集的信息。

我們體察到反移情應該如何應對

1、 正常化：存在的情緒有合理性。

自殺評估是一個高壓力低控制的狀態。但是情緒存在是合理的，但是未必是完全有效的。

諮詢師會面對一個挫敗的現實，再有經驗的諮詢師也會有或多或少的情緒反應和反移情。所以同輩的督導和支持是很重要的。或者你有自己的督導師去參加案例討論，和你的同事和同行商討。

研究表明：諮詢師在處於孤立無援的狀態下，提醒私人執業的諮詢師尤其需要注意，一個人在面對這樣的情況下，你的情緒會更大。所以要更多的專業支持，從你的同行或同事中尋求到支持照顧到你的情緒，讓你剛勇敢和更專業的面對你的來訪者。

正常化之後，我會鼓勵大家理解和消化你的反移情。

2、 理解和消化你的反移情。

諮詢師的情緒和我們諮詢師的價值觀，對於生命，選擇息息相關的。

大家對於來訪者是否在自殺評估中，發現自己一個價值觀會影響到你臨床的干預：

①來訪者是否有權利去選擇，他（她）是否要結束生命。

諮詢師對於來訪者的選擇是否有責任，這個責任有多大。

在中國比較棘手的問題是，對於來訪者自殺，諮詢師要付什麼責任?

責任有多大？

責任的邊界在什麼地方？

很多事情，我們會發現諮詢師的干預措施會受到你所在這個單位及你自己的成長經歷有關。

②我們的情緒正在試圖告訴我們的極限在哪裡？

就像一開始經過一個小時候做了三個危機干預後，我已經達到極限了。

我很幸運來的第四個來訪者他沒有一個危機狀態，但是如果當時他正處在危機狀態，我會請同事做一遍自殺評估對於一個學生。而且我會和同事一起商討，干預的措施。

因為這個時候，我會求助。

3、 請進或請出一個實習生和我一起討論反移情。

如果我發現一個實習生高危的來訪者產生強烈的反移情，我會讓其概述她們對情緒反應是什麼？

在接下來的三分鐘里，你是否可以把你的擔憂，你的焦慮和憤恨你的挫敗，請出我們的督導室。

在我們督導室只保留你客觀的觀察。

臨床當中都需要收集的三類因素包括：

長期的危險因素，近期的危險因素，保護性因素。

第一類長期危險因素：簡而言之有很多，沒有辦法詳細概述。

可列出四個主要的分類：自殺意念和行為相關的病史；心理創傷；長期的心理疾患；長期的自恨式形態。

自殺意念和行為相關的病史：一個人，如果在過去曾經有過自殺的意念，或者甚至是自殺的行為，而沒有成功，這個沒有成功的行為，都很大程度上其實是會降低他對自殺的恐懼，特別是如果說你做的這個行為沒有對於你的身體，或者說你的社交有很大的影響，在這個過程當中，當你反覆的去實施自殺行為以後，他其實會降低一個自殺或者死亡的恐懼，一個人對死亡的恐懼，他其實是一個很強的保護因素。假使我有一個來訪者，他來到告訴我，他昨天或者前天，他近期剛剛有一次自殺的嘗試，在我的心中會亮起紅燈的。

心理創傷：中國人有句老話，叫做一朝被蛇咬，十年怕井繩，這是什麼意思？就是當我們有心理創傷後，在一個特定的情況下，我們的心理創傷有可能會被觸發，觸發的時候，我們常常會有一種驚恐的感覺，你想十年怕井繩不就是一個驚恐的反應。而人在驚恐狀況下的反應常常會有衝動的行為。比如說一個被蛇咬過的人，再看到蛇的時候有可能會慌不擇路，會立刻逃跑。所有的衝動性行為因為你心中的驚恐或者心中一個強烈的情緒，做出一個應對的行為，你沒有辦法去真正去評估你這個行為當下的後果，衝動性，是自殺意念，一個非常可怕的危險因素，他會對自殺意念上火上澆油，而另外一方面呢，除了衝動性以外，心理創傷，在被觸發以後，有的人會產生退縮，然後他的心理創傷跟人際交往有關會人際退縮和孤立。

長期的心理疾患：比如說長期或者幾年下來，反反覆復的，有精力抑鬱，或者焦慮，或者心理病性癥狀，精神病性癥狀，那麼這些長期的心理疾患給人產生大強度的痛苦或者絕望，而這個時候，自殺的這個想法，甚至然後就是在心中去幻想自己自殺，對於解除痛苦，等於幻想的結束痛苦的一個方式，我有的時候會對我的幾個自殺評估的來訪者會說，在某種程度上，自殺的想法是你在經歷的非正常經歷後的正常反應。

長期的自恨式形態：也就是認為，我真的很失敗，特別是覺得自己是負擔，那麼在臨床當中，如果說一位來訪者他跟我說，我的爸爸媽媽或者家人或者朋友，如果沒有我的話，他們活的會更好，這句話，會比來訪者常常想到自殺更可怕，因為前者，他的這個自殺好像在他的心裡也產生了一種益處，他就覺得他可以通過自殺去幫助其他人，在臨床的信息當中，要去收集。

第二類近期的危險因素：

關注來訪者自殺的想法、計劃和意向。

他能夠取得的自殺的資源，比如說他身邊有什麼樣的工具，還有什麼樣的藥物，還有什麼樣的利器，他可以傷害到自己，還有現在不可忽視的就是網路資源，很多的人，其實特別是現代的年輕人，他們在想到自殺時候，他們可能會在網路上先去搜索自殺、會有什麼樣的方式。

是不是最近往後有比較強的這個社會隔絕，隔絕可能包括他退出他的社會活動或者說他給別人寫遺書，或者說他的東西分送給別人。

還要去看，她最近是否有經歷了巨大的壓力，有沒有什麼誘因。

關注他的近期內他的衝動行為，比如說和別人起衝突，衝動性駕駛，或者說其他的一些衝動行為，比如說暴飲暴食，酗酒、濫用藥物。衝動性行為是否有加劇，在近期的危險信號當中，衝動性也是一個很危險的信號。

第三類保護性因素：來訪者經歷了這麼多的痛苦，有的時候，他可能呈現的是一種絕望的狀態。但是並不代表她在生活當中，他完全無法應對，他應對的這個方式，有可能產生更多的問題，但其實他也是在應對，還有他的生活當中，會有一些其它的資源。

常見的保護因素：

來訪者的求救動機，他求生求好的慾望：對於他生活的希望，有的時候我會問來訪者說，如果你能活下來，你希望你的生活當中能夠經歷到什麼。

來訪者的一些前瞻性的思維：前瞻性思維，就是他可能會想到說，嗯，可能我中午還有個考試，或有一個報告，下個月還要出一趟差。哦，我年底還會想要發一篇文章等等。就是當他對於自己的未來，不管是近期都未來的還是遠期的未來，會有一些想法和打算的時候，他其實有個心裡投入了的這種前瞻性思維會幫助他保持對生活的希望。他對於死亡本身，來訪者，對死亡或者自殺有恐懼，那麼這是很好的保護因素。

有對家人或者對朋友，會不會有歉疚感，責任感。

很常見的是什麼？

女性可能對於自己的子女，然後有很強的責任感。研究表明，說一個年輕的母親在這統計數據的角度說年輕的母親，如果有一個會有幾個年幼的子女，她實施自殺的行為並不可能大，當然這只是統計上來說。

來訪者的社會支持，他有沒有親朋好友，特別是有沒有親朋好友已經了解的，他有這個自殺的意念。

當來訪者在經歷自殺的時候如何應對？

當來訪者在經歷到自殺的時候如何應對？

我們為什麼要在臨床當中收集這些信息呢？

這些信息對於為我們自殺干預做準備的，我們的目的就是，放大來訪者的保護的因素。而且同時，降低他的危險因素影響。

剛才提到了，在收集近期危險因素的時候，要去收集關於自殺意念的這個信息。那麼現在讓我來詳細的講一下，按照這個危險的等級，對自殺意念有這樣一個劃分。

第一個最輕度的是叫被動式。什麼叫被動式自殺意念，來訪者覺得我這麼活著還不如死了。就是這樣子活著，如果明天一睡不醒，其實我也可以接受。還會有什麼，可能在街上走著走著的時候，這個時候來一輛大卡車，把我撞死的這個想法，就是這也不錯。在這種想法當中，來訪者沒有這種主動的，不能說是這種，他若採取什麼樣行動去結束自己生命的想法，但是呢他會有，我想要放棄，想要放棄自己生命的想法，這叫被動式想法。

當來訪者有被動式的這種想法的時候，我會問，在這種想法裡面，你都有會用什麼樣的方法結束自己的生命呢，來訪者會說：「沒有什麼想法，我只是覺得活得太累了，」這就是完全的被動式。或者會說：「跳樓吧，」舊金山附近，大家可能都知道，很著名的舊金山大橋，舊金山大橋是一個有名的自殺的地點。那有個人，然後可能會了解到，可能跳橋。如果他有這樣的一個模糊的計劃，這屬於有想法，無計劃，或者有想法，是個模糊的計劃。

然後我就會再問他，那你如果說想要跳橋，你想過跳那座橋呢？你想用什麼樣的方法去到金門大橋呢？問他計劃當中它的地點，時間以及實施的方法。當有的時候呢，來訪者會說：「哦，那就沒想那麼多，」這個就真的是屬於有想法，但是無計劃。

有的時候來訪者會真正的開始，然後跟你說，他可能想到了，或者他想到要去做一個什麼樣子的計劃，然後就計劃當中了，和他可能要用什麼樣的交通方式去到那個地方，這可能就是有想法、有計劃、有資源。

就問他有沒有這樣的意向？來訪者會說：「我常常會那麼想一下，但我不會這麼做，」這屬於有想法，有計劃，但是無意向。我就會說，是什麼阻止了你，就是想知道他的保護因素是什麼，我會說：「我聽到你說你不會這麼做，我聽到你說你不會，你不會結束自己的生命，你有沒有一些小的嘗試，比如你有沒有過在網上去搜集怎樣去自殺的行為？去閱讀別人自殺的這個故事，你有沒有嘗試過？你如果說你的自殺計劃是從樓上跳下來，你有沒有走到過樓頂上，或者說是高層某一個樓裡面？然後在這個樓頂上徘徊呀，或者說在這個窗邊徘徊。」或來訪者，然後告訴我說他都有過這樣的嘗試的，這叫做有想法、有細化、無意向、有嘗試。當然啦，不過來訪者，還是有想法、有計劃、有意向、有嘗試『』當來訪者處於這樣的狀態，然後是這一的時候最危急的狀態。在實踐當中呢，頭三者是被動式，有想法、無計劃或者模糊計劃，有想法有計劃，但是無意向這三點的。

這三個等級的自殺意念是可以被列入為危機中的低等危機或中等危機。在這個時候用安全計劃時合適的。

已經有想法、有計劃、有意向、有嘗試的時候，這個時候，要去考慮，更高一層次的這個臨床干預。比如強制的住院，或者聯繫這個來訪者的家人。這個在這個中國和美國，因為不同的這個法律的這個規定，諮詢師一般來說會有一個不同的臨床的干預。在美國的話，諮詢師這件事可以不需要通過家人，然後在和這個法律部門的這個協作下來後，可以強制安排住院。國內的話，住院時需要有家人的這個簽字。

那麼不管怎麼樣，在不同的這個環境當中，可能這個干預的細則是有不一樣的，但是，這個歸根結底你做這個決定的方案是相通的，這是你要根據來訪者的這個危險的等級，迅速作出相應的措施。

自殺評估中的危險因素和保護因素，收集臨床信息。

我們現在知道了，我們需要收集什麼樣的信息，接下來的問題就是我們如何去收集這樣的信息。

剛剛開始做臨床的這個評估的時候，我經常會遇到的，擔憂就是，如果我問你這些問題，可是來訪者有所保留或者避而不談怎麼辦？那麼，後來我就意識到，如果我的來訪者對我有所保留，或者避而不談，很有可能是什麼？是諮詢師在做這個自殺評估當中跳過的最重要的步驟。

這時候，只見爺爺左手拎著板凳，右手拿著蒲扇，用他儘可能快的速度趕到我家。

什麼是最重要的步驟呢？正常化和透明化。也就是你與來訪者的信任關係，在危機評估訪談當中，只有你真正的慢下去才有可能快起來。我們的正常化，老師說：「我們要幫助來訪者，去給他說，他的現在這個自殺的想法可以理解。當然這不是一個最好的選擇，但是可以理解。」這個理解，是他的自殺想法和他的經歷有關。有的時候我會對我的來訪者講，你現在有這樣自殺的想法，聽起來，你在經歷了非正常的事情結束以後的一個正常的反應。

比如，在一個個案當中，來訪者經歷了那麼多挫敗，然後他自己在心裏面對自己這麼多否定，而且非常的害怕，他的同事和他的導師對他有否定。在正常化的過程當中，我就會說：「哇，一個人活著，你要承受這麼多的挫敗，這麼多的羞恥和恐懼，真的是相當的累。」有的時候人會有累的那種互動的感覺。

還有一個就是透明化，這是來訪者在談他自己心中最羞恥的一部分。或者他最隱私部分的時候，他是很恐懼的，如果我們能在實施的過程中，諮詢師把評估的過程和如何去保持保密原則，並且同時如何去打破這個保密原則過程，告知來訪者，其實會給來訪者一個他所控制的感覺。

特別是私人執業的諮詢師，在如果沒有前台，沒有其他的輔助人員的幫助情況下，要花點時間，和來訪者澄清這個保密原則，以及打破保密原則的條件告知來訪者。如果打破了原則，你會是什麼樣的情況下打破保密原則，以及打破保密原則以後最有可能會面臨的後果。這就要求諮詢師先做一個功課。了解所工作的這個環境當中，比如說在我所工作的這個環境當中，我會告訴我的來訪者說，你所說的一切都是保密的。但是呢，會有一些情況是法律要求，我要打破保密原則。比如說有即刻的危險，或者說是人身安全，受到即刻的威脅，還有虐待兒童、虐待老人、殘疾人，或者法官要求我打破保密原則，那是需要報告的。但是我的工作的環境很有可能跟你的工作的環境是不一樣的，每一個諮詢師必須做的功課，這是了解工作的環境當中，在什麼樣的情況下，是必須要打破這個原則，單位的要求是什麼。跟來訪者去討論，如果打破了保密原則會發生什麼。比如說在美國的狀況下，是會發生強制住院，強制住院的過程會有什麼樣的人員去介入，在住院的過程當中來訪者會遇到精神科醫生和一些社會工作者等，他會得到什麼樣的救助。這些我都會詳細的告訴我的來訪者，這個工作環境當中，比如你在大學裡面，如果你打破了保密原則以後，你是會報告給誰，那麼對方會做什麼樣的處理，這一切如果說是你的來訪者都了解到以後會更有控制感。而這個控制感，其實是來訪者和這個諮詢師建立信任感的一個基礎。

如果來訪者特別擔心他對我坦誠的後果，他是不是會隱瞞。如果一個來訪者他特別擔心坦誠的後果，越是擔心越代表他是向前看，也就是說他有很多的前瞻性思維，他所擔心的和考慮的是他之後會發生什麼事情。而這個時候可能我會抓住那個點，我就會說：「聽起來真的非常在乎家人對你的看法、看起來你真的非常在乎你的前途、你的教育、、你的學習，我猜雖然此刻你心裡想的自殺，但並不代表你完全做好了放棄一切的準備。」我會強調就算我要打破了保密原則，我要報告，但我的目的不是讓你關起來，目的不是讓你強制住院，或者我要告訴什麼人，此時此刻，當你現在已經沒有辦法保障自己的安全的時候，而且，是自殺成為你的腦中揮之不去的解決問題的方法的時候，我能不能和你一起去找到其他的應對方法。

大家都會問說，那我應該怎樣開始，問你有沒有自殺呢？嗯，我在這裡會推薦，有很多很多的方法，我常用的方法是第三人稱問法，用第三人稱法會讓自殺者有被正常化了的感覺，會覺得自殺的想法並不是一個非常羞恥的事情。有很多種表述的方法，比如說我可以說，很多人在承受你所承受的痛苦的時候，可能會有活不下去的想法，你呢？或者我會用一種假設的問法，我會說，聽到了你這段時間承受這麼多的痛苦，我在想你是否想過自殺。

當來訪者開始討論他有自殺想法的時候，我會更多的是關注來訪者細化的行為的問題。比如，什麼樣的情況下，想到自殺？我會說你上次想要自殺的時候發生了什麼？你見到了什麼人事物？你想到了什麼？你想到了這樣的想法後來發生了什麼？你做了什麼呢？在這個詢問當中，其實我就是在收集危險的因素，我也在收集保護因素的信息，而且對你做這個問問題的過程，其實可以做一個干預，就是增強它的保護因素。比如說來訪者可能說我想到了死，但是我沒有這麼做，因為我還惦記著我的家人。然後，我就會在這點上做一個強化，你在這麼痛苦的情況下還惦記著家人，他們對你一定很重要，如果你真的走了，會對他們有什麼影響。在這個時候，你可以問這個想法有多頻繁。通過這個，能夠幫助來訪者去反思和去觀察自己的這個想法的頻率、強度、發生的條件。其實呢，也是在幫助他理清我們所說的，如何去做安全的計劃和如何去做安全的干預。以上這部分呢，就是危機訪談。

最後一步就是，怎麼樣幫助來訪者實施安全計劃。

當一個來訪者已經產生了自殺的想法，有詳細的計劃，有準確的意向，而且也有過嘗試。通常是這個來訪者的安全，已經真正的需要保障的時候。這個時候，安全計劃並不是一個很好的方式。怎樣保證他的安全才是最重要的。一些強制的措施，住院或者說是通知他的家人，或者說是其他的，在你的工作環境當中，在你的關注下的工作條件下，最適用的方式。

安全計劃是用於什麼？是用於低等強度或者中等強度的自殺意念和自殺的危險。為什麼在這裡我使用安全計劃而非安全合約或者非自殺合約？安全計劃相比合約來說，他更加會給來訪者一種控制感，他是來訪者和你共同建立的，而且最後呢，它會形成來訪者自己可以適用的應對的方式。

一般來說，我會對來訪者說，今天我們談了一個小時兩個小時，以後，你可能還是會想到自殺。因為自殺這種想法可能是反反覆復的。但是呢，人在最衝動最危險的階段，一般是短期的，他不會超過24小時。那麼，我們可不可以一起做一個凈化，當你離開諮詢室，或者下次見我之前或見你的精神科大夫之前，如果你發現你的自殺的想法已經到了最衝動或者最危險最難以控制的時候，方法可以讓自己保證安全。請來訪者去預測，在接下去的一個星期會有什麼樣子的，讓他感覺到觸動，然後會產生自殺想法的這個事件。同時呢，這個事會讓他去了解到他自殺想法出現的規律。我就會說：「在你過去的這幾天、幾周當中，每次你有自殺的想法之前，你都見到了誰？發生了什麼事情？有沒有什麼樣的規律？有的時候可能並不是外界的原因，可能是一種內部的想法，那麼你在出現自殺想法之前，會有什麼樣的想法？」通過這樣的探討幫助來訪者自己去歸納，在預測到了這個應激事件以後，鼓勵來訪者去建立一個個人應對的這個方法。

首先第一點就是建立一個安全的環境。特別是如果來訪者已經有一些他能夠想到的，在他的居住環境當中。有可能會讓他產生危險的一些工具，比如說一些刀具，利器，藥品等等。都會跟他說怎樣可以妥善保存，可不可以請別人代管這些工具，把這些工具先給別人。一個來訪者說：「我在自殺之前我看到這個剃鬍刀片以後，就有一種很強的用這個刀片割我手腕的想法。」我去會問他說：「可能那個刀片，然後是一個更有刺激的東西，那你覺得你現在可以怎樣去妥善保管這個刀片呢？是它鎖起來了，讓你看不到了，還是說讓你的室友保管它，還是就把它扔掉。」可能有的人說：「哦，等我走到了我的陽台，或者當我走到哪個樓的時候，我就有比較強烈的會特別想跳下去的衝動。」哪怎麼去應對這個衝動的麻煩，那可不可以這段時間我提醒自己，離開這個環境，當你在家裡的時候，盡量不去你的陽台，盡量的避開那棟樓。

在建立了一個相對安全的環境以後，我會跟來訪者現場演練一些忍受痛苦的技巧。為什麼呢？因為我們的情緒不會說一直處於同一個特別激烈的狀態的，人特別激烈的這種憤怒或者焦慮，還有特別的衝動的這個行為，一般是沒有辦法持續很長時間的，我們人的腎上腺激素是有極限的。我們不可能一直處於衝動、激動的狀態，我們在很痛苦的那段狀態，我們採用忍受痛苦的技巧，可以幫助人們挨過那個痛苦的，不把情況變得更糟。

你可以幫助來訪者說：「在上一次痛苦的時候，你都做了什麼？誰幫助了你？什麼對你最有幫助？」你可以和來訪者通過他自己的資源去建立一個他自己可以應對的方式。

在安全計劃當中最後一點，特別重要的是什麼，就是利用社會資源打破孤立。對來訪者講，比心裡痛苦更難過的是在痛苦當中自己在獨自的掙扎痛苦。所以，在建立這個安全計劃裡面，非常重要一點就是他能夠去想他的這個社會資源有什麼？在親朋好友當中有沒有人是

在他想到自殺想法的時候，就可以去聯繫的，而且這個人可以對他提供陪伴，而且是那種比較理解支持性的陪伴。

除了社會資源外還有專業資源，如果說有的來訪者不願意去打攪親朋好友，我會鼓勵來訪者，那你可以聯繫什麼樣的這個專業資源。比如說在學校裡面有什麼樣的這種熱線服務，或者說在這個醫院有沒有這個急診室，最近的醫院急診室是什麼，或者跟來訪者一起在安全計划上寫上某一個自殺熱線。

自殺評估和這個自殺的干預，不可能是在一次的諮詢以後就完成了，他肯定是有後續的，跟來訪者，然後去討論說下次給你諮詢跟進是什麼時候？一周兩次、還是一周三次，還有除了諮詢師以外，還有誰可以作為一個專業的資源，比如說有沒有可能介入這個精神科大夫，很多的時候，這個精神科的藥物可以和這個諮詢師一起，為來訪者提供最有效的危機干預，我們這一部分，叫做安全計劃的建立。

如何鼓勵和幫助他們渡過難關？

有一些問題是關於自殺的過程如何評估、干預。在以上已經涵蓋了。

1、如何鼓勵自己的親朋好友或者不是你的來訪者，她只是你身邊的人，如何幫助他們。在這裡簡單的提一下，一定要分清你是不是這個人的諮詢師，如果你只是這個人的朋友、親人，你給她最好的的幫助並不是成為他的諮詢師而是去幫助他去尋求一個最專業的幫助。如果你的親朋好友他今天向你求助是因為他摔斷了腿，你的反應是說：「那我來幫你醫治你的腿或者說我把你的腿恢復了嗎？不會的，我的第一反應是我帶你去醫院，對嗎？」

我看到了一些問題，我的親人有自殺的想法怎麼辦？然後還有人的問題是說，有中學生在周記本當中向老師提到了自殺意念，但是平常呢，又沒有，又好像感覺沒有什麼大異樣，那樣的狀況下怎樣幫助她。

有很多類似這樣的問題，如何去幫助自己身邊的人，總的這個方向是說：

你要鼓勵和幫助你的親朋好友去尋求專業的幫助，包括，詢問自殺意念，你如何在你的生活當中去幫助他們，你不是諮詢師，你可以作為親朋好友去詢問，是不是有自殺的意念，如果對方不願意談，不要去堅持、不要不放手。你可以換個另外的方式，或者另外的時間再去問他，如果說你想要去問對方的自殺意念時，最好找一個比較有隱私的，有安全的地方去交談，不要在一群人中間，然後就問他你最近是不是想自殺？同時能給對方說話的自由，有的時候當我們特別焦慮的時候，我們會先上來了說你可千萬別自殺呀，千萬別想不開呀。

你問了一個問題後，你給對方留出說話的空間，和充足的時間，同時當你在去問之前，最好你先備好可用的資源。比如說有什麼樣的熱線電話、學校輔導員的姓名是什麼，然後諮詢中心的電話是什麼？然後這個有助的資訊，都是可以事先備好。

我要怎樣去問，我的好朋友，她想不想自殺，這個問的問題有很多。我跟大家強調，不要問什麼樣的問題，不要做反問，你沒想去做傻事吧？你不會想要去自殺吧？這樣的問題會給對方什麼樣的影響？這種其實是一種責難，是一種指責，當對方感受到了你是在責備他的時候，他會更想要去求助嗎？他不會的，你會向什麼樣的人求助？你會向更多會理解你的人，或者不批評你的人求助。有可能比較婉轉的問法，當然，再次強調這不是諮詢師的問法，這是一個朋友的問法，你最近是不是很不開心啊？你看起來真的很痛苦啊？你有沒有想過自殺呀？你痛苦然後會不會讓你覺得你都不想活啦？你是不是就覺得生不如死啊？

這些問題讓人聽起來害怕，甚至有人會說是不是我的問法使我的朋友本身不想自殺，但是我問了這些自殺的問題他反而會想到自殺，在我們臨床的研究當中發現說，你去問別人這個是否想自殺，反而會讓別人會有一種如釋重負的想法。

在問了他的問題後，第二個就是如何去勸說，去尋求幫助、要活下去呢？首先要全心的聆聽他的困難和困境，有的時候自殺是人在絕望和無解時的一種出路，你勸說他的重心是要去尋找其他方法解決問題，當你完全了解你的朋友的這個問題，不要妄下評論，不要妄下指責。有的時候勸說可以把重心放在尋求幫助，可以說謝謝你對我的信任，你可不可以和我一起尋求幫助？可以讓我帶你去諮詢中心嗎？

很多的時候，自殺的人，有這樣想法的人，甚至有自殺嘗試的人，他們往往相信他們是沒有救的。所以呢，你可能需要做一些更多的方法，或者說是一些更多的嘗試來協助他們。

最佳的方法是直接帶這個人去見可以提供幫助的人，那我現在帶你去諮詢中心好不好？那我現在帶你去見醫生好不好？

第二幫助的方法的就是，得到這個人說接受幫助的承諾，然後什麼時候才可以去接受幫助，他可以怎樣接受幫助，他的朋友或者他的親人，特別的排斥他現在根本就沒有做好準備，不要強求，提供這個人有助的諮詢、資源，並且嘗試得到這個人的真心承諾，這個真心的承諾是說我會去接受，會接受這個協助，只要這個人願意接受幫助。不管是現在去求助還是未來去求助，這都是一個正面的回答。

這邊有挺多的人問到我的私人職業問題。私人職業諮詢師判斷來訪者有較大的可能傷害自己以後可以做的干預措施有哪些？如果來訪者家人或者緊急聯繫人不配合協助，諮詢師又該怎樣處理？可以調用的資源有哪些？在什麼樣的情況下選擇報警，跟警察的溝通中需要注意哪些事項。

從三個方面回答：

第一個私人職業的諮詢師我會強烈推薦，你一定要有案例督導的團體；

第二有專業協助的團體，單打獨鬥是太痛苦了，壓力太大。這個案例督導和專業知識的這個團體可以是以小組的形式，或者說如果你是私人職業的話，最好是有法律顧問。比如說你的這個律師，然後定期的去諮詢一些法律方面的專業人士，去了解你的職業環境中法律責任是什麼。我強烈建議，比如你是一個職業諮詢師，有一個專業支持的團隊，你和來訪者，在做自殺單元，一定要詳細說明你的保密原則是什麼及保密的局限性，最好是一個是有書面文件的方式，然後給來訪者提供這樣的一個信息，特別是在諮詢開始之前，有一個知情同意書，就是告訴來訪者說，諮詢的過程當中，或者說是評估的過程當中，然後可能會發生什麼？你是怎樣保密的，他的檔案是如何存放的，他是否同意，同意的過程以及說明的過程，他是一個給來訪者控制的過程，也是一種增強來訪者。

最後一點，來訪者出現人生安全即刻危險的時候，或者學生已經出現在天台上的時候，這個怎麼辦？我的回答啊，是我的一家之言，這個時候諮詢師是沒有任何的作用，這個時候，保證人身安全，是誰的專業？是警察的專業，是保安的專業，就像是有的這個電視劇當中還會要求出現諮詢師，我去天台當中勸人下來，大家想想，在諮詢師的培訓當中有多少是關於在天台出現場的。

如何和來訪者或者當事人進行溝通，進行談判。談判是談判專家的專業，所以當你發現你的來訪者，已經有即刻的生命安全的危險，比如她在電話當中或者他在諮詢室，或通過這個微信或者簡訊告訴我。他現在是真正的，然後要走出這個諮詢室就要自殺，這個時候表達你的關係同時告訴這個諮詢者這個時候他的人生安全已經超越了一切，所以你會選擇的是報警，在這個環境當中可能報告給院系或者報告給警察，和這個警察的溝通當中的，最好是注意要告訴警察說，你擔心的這個人是誰？他現在在哪裡？你為什麼認為你認為他的人生安全有即刻的危險，最好的是跟這個來訪者保持通話，在通話的過程當中呢，然後勸說來訪者，可以去什麼地方，你最近的警察局，最近的急診室，最近的這個心理諮詢中心在什麼地方？然後去勸說來訪者有個求助的行為。

最後一個問題，來訪者是青少年，她有抑鬱症，長期有自殺的傾向，斷斷續續做了輔導，被家庭的關係激化，家人不讓去醫院，也不讓他吃藥，比如最近的一次來訪，來訪者和諮詢師做臨終的告別，諮詢師要怎樣更好的幫助他。在這個案例裡面，我的感覺真的，這個需要幫助的不僅僅是這個青少年，還有他們家人，這個時候可能最好的方法是這個諮詢師在獲得來訪者的同意以後，去和家人，你可以跟這個女的來訪者說，你可不可允許我跟你的家人談一談，現在看起來好像家人對你的不理解。是你一個很大的痛苦，可不可以允許我和你家人談，在面對家人的時候，特別是咱們中國文化當中，對於精神病的醫院，或者說是精神衛生中心，住院呢，還有服用精神科藥物，會有很多的誤解。比如說這個大家會害怕、歧視，害怕藥物成癮，有時候在很多地方都有這種情況。

然後諮詢師可以從幾個方面出發：

第一個就是跟家人真正的提供你從諮詢師的角度，你一個專業的判斷，你對於這樣的來訪者的安全的擔心，有的時候可以跟家人去探討的是，現階段如果說我們不去保證，這個來訪者的這個人身的安全，那可能，真正的發現了，發生了怎樣的一個危險以後，我們要再去，擔心，然後有什麼樣的歧視，或者說是有什麼樣的，後續的影響，其實都於事無補了。如果現在這個威脅已經進入到了這樣一個階段的話，是怎麼樣保證他能夠活下來，然後可以去擔心他後續什麼樣子的影響力，對精神科藥物是不是有副作用或成癮，我沒有醫學背景，所以不能對於精神科藥物做一個介紹。國內現在有很多種醫教結合，可不可以請這一個，精神科的大夫來介入，這個時候跟家人做更多的解釋，精神科的藥物對於個體有什麼樣的幫助，然後在這個時候為什麼要服用精神科葯。

課程：畢玉老師（美國加州大學伯克利分校高級心理諮詢師）

課程逐字稿整理：楊雙合 卜芸

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