腫瘤治療使用PD1出現肺炎怎麼辦？

導言：特別提醒使用PD1抗癌的患者注意可能的副作用-肺炎，臨床試驗中出現了因肺炎致死的病例， 尤其是有肺部病史的非小細胞肺癌患者，出門的時候最好戴口罩，防止感染。我們總結了PD1抗體臨床試驗中肺炎發生的情況和日本的《PD1使用指南》中肺炎的發生和處理方法及一部分具體實例供參考，希望能幫到大家。

PD1臨床試驗中現肺炎副作用出現的比例

《新英格蘭醫學雜誌》發表的關於使用默克的PD1抗體Keytruda治療非小細胞肺癌的臨床副作用的結果：495位患者有18位產生肺炎（3.6%），9位屬於3-5級的肺炎，其中還有一位比較嚴重而去世。

已發表的案例

1、 4月20號的JCO發表了BMS的PD1抗體Opdivo針對非小細胞肺癌的長期臨床試驗結果：129位晚期患者中有4位（3%）發生三級以上肺炎，包括一位5級肺炎，其中三位最後死亡。

2、在《新英格蘭醫學雜誌》上發表的關於Keytruda和Opdivo針對黑色素瘤的臨床試驗中幾乎沒有致命性肺炎的發生。只有一例是在2015年4月20好發表的BMS的Opdivo和CTLA4單抗連用治療黑色素瘤的患者中出現。

3、14年12月的《Nature》發表了羅氏的PDL1抗體3280A的臨床試驗結果：顯示在175位患者（53位非小細胞肺癌）中沒有3-5級肺炎副作用的產生。

日本的《PD1使用指南》對肺炎的描述和處理

以下是翻譯的部分日本《PD1使用指南》，水平有限。 特別注意的副作用：間質性肺炎、肝功能損害、甲狀腺功能損害、Infusion reaction （警告）

1. 本藥品，在發生緊急情況時需要在有足夠條件的醫院和足夠有經驗的醫生指導下處理。只適合被判斷適合本藥品的癥狀的病人使用。另外，治療開始之前，需對患者或其家人對本藥品的有效性及危險性進行充分說明，取得同意後使用。

2. 因間質性肺病的出現，直至死亡的病例也有報告的，初期癥狀（氣喘，呼吸困難、咳嗽、疲勞等）的確認及胸部X線檢查等，進行充分觀察。另外，被認為異常情況下需終止本藥品的治療，進行腎上腺皮質荷爾蒙劑葯的使用等適合的措施（謹慎使用的基本?）、（重要基本注意）、（重大副作用）的參照。

緊急情況下請就醫!

目前本藥品在國內使用的經驗還十分有限。開始售賣後可能會有因本藥品的使用產生未知的副作用的發現的可能性。請在發生請在發生緊急情況時充分的醫療設施保證情況下，由經驗豐富的醫生處理。

請適應症的患者使用

請慎重選擇患者。特別是，對間質性肺疾病的患者和有間質性肺疾病歷史的患者， 自身免疫疾病的慢性或複發性自體免疫疾病歷史的患者，對藥品的使用可否要慎重選擇 。

告知有效性和風險性

關於有效性和風險性請與患者及其家屬進行充分說明並取得使用同意，這種藥物的投入使用之前，對患者及其家屬關於藥品有效性和副作用，及副作用的對策進行充分說明。取得同意後開始投入使用。

肺間質患者請特別注意

這種藥物的使用後，出現間質性肺疾病，已報告出導致死亡的病例。此外，有間質性肺疾病歷史的患者，使用該葯肺間質疾病有惡化的危險。用藥開始後出現呼吸急促，呼吸困難，咳嗽，乏力，發熱，肺音異常等臨床癥狀的，胸部X射線檢查，血氧飽和度的等監測請去全面觀察。

如果有任何的異常，及時進行胸部X線，胸部CT，檢查如血清標誌物，如果有必要請與呼吸專科一醫生一起進行。如果有間質性肺疾病之嫌，請停止使用並採取如皮質類固醇激素的使用等相應的措施。此外，出現呼吸困難，咳嗽，發熱的情況下，請指導患者立即聯繫醫生。

間質性肺疾病

有出現導致間質性肺疾病患者死亡的病例。確認出現氣短，呼吸困難，咳嗽，乏力，發熱，肺音異常等臨床癥狀時，請進行胸部X線檢查，對血氧飽和度 監測等並全面觀察。如確認出現異常，請迅速進行胸片X線，胸部CT，檢查如血清標誌,必要時請與呼吸專家一起會診。

發生情況

由於嚴重的副作用，在國內Ⅱ期試驗中確認一個間質性肺炎案件，發現時間為使用後第80天。此外，【國外在Ⅰ期試驗中出現間質性肺疾病的1例，肺炎有7例，肺部浸潤2例，間質性肺疾病患是發現在使用後第82天，肺炎7例在用藥22-499天內，兩例肺浸潤的是第53天和第220天。】

什麼是間質性肺疾病

最常見的藥物引起的肺損傷是間質性肺炎。一般藥物引起的肺損傷的發病機制大多是未知的，基本上被認為是細胞毒性藥物導致Ⅱ型肺泡上皮細胞，氣道上皮細胞或血管內皮細胞的直接毒性，以及免疫細胞的活化的機制。其臨床有如急性間質性肺炎/瀰漫性肺損傷的模式和特發性機化性肺炎/機化性肺炎閉塞性細支氣管炎的模式，本葯使用後表示為間質性肺炎的情況，因為數據的積累不夠, 它是未知的。

間質性肺炎，在肺的間質中發生特異性炎症，氧氣無法進入血液導致低氧血症變得呼吸困難。此外，基質厚度結締組織的增加，間質變厚變硬，如果發展成廣泛的炎症和纖維化，會導致呼吸衰竭有可能導致死亡。風險因素藥物性肺損傷，60多歲的時候，現有的肺部病變（尤其是間質性肺炎），肺手術，呼吸功能下降，供氧，對肺進行放射性照射，多抗腫瘤劑的聯合療法中，將引如腎功能衰竭的存在。

主要癥狀

間質性肺炎：發熱，乾咳，呼吸困難，氣短。自覺癥狀會在診斷藥物性肺損傷的過程中很重要的。呼吸道癥狀是指呼吸急促，呼吸困難，乾咳，胸痛（胸膜炎，胸腔積液），喘息（呼吸道病變），血痰（肺泡出血）。此外，為了從呼吸道感染和肺水腫的區分需要特別注意3）。

開始用藥後，為了早期發現，頂起進行胸部影像學檢查和血清標誌物和血氧飽和度的檢查。請注意臨床表現和自覺癥狀的表現。如果有任何的異常發現，請立即諮詢呼吸器專家。此外，出現呼吸困難，咳嗽，發熱的情況下請指導患者立即聯繫醫生。

對應方法

在日本的臨床研究中，我們使用下面的方法。如果有必要與呼吸道專家一起會診，停止用藥，採取適當的行動。

結論

對於非小細胞肺癌患者和其他癌症有肺轉移的患者，在使用PD1抗體治療的過程中請一定注意監控可能發生的肺炎副作用，肺炎發生的時間跨度可能是22-499天；患者出門也一定注意儘可能戴口罩防止感染；一旦有可疑現象請參考處理方法和病例中的用藥參考，和呼吸科專家一起商量對策。文章來源於肺癌臨床招募微信公眾號：ai幫幫之聲