乾貨分享-特殊拔牙設備的選擇及應用
近年來，隨著牙槽外科相關器械的改進與治療理念的進步，無痛、微創、舒適的拔牙理念逐步被醫患雙方了解應用。目前，臨床上大部分的患牙都能通過常規拔牙技術和外科拔牙技術拔除。但是，在一些解剖位置特殊的病例中仍然會有併發症出現。為了避免併發症的發生，一些特殊的設備和技術也被用於某些複雜牙的拔除。本文將對這些特殊的拔牙設備及技術的優缺點和適用範圍進行闡述。
特殊拔牙設備
超聲骨刀
超聲骨刀的工作原理：利用高強度聚焦超聲技術，通過特殊轉換將電能轉化為機械能，經高頻超聲震蕩，使所接觸的組織細胞內的水汽化，蛋白氫鍵斷裂，從而將需要切割的骨組織徹底破壞。1988 年義大利口腔頜面外科醫生Tomaso 將其改良並首次應用於口腔頜面外科領域，包括牙拔除手術。
超聲骨刀用於牙拔除手術具有以下技術優勢：
①超聲骨刀是一種微米級的切割，切割時震動幅度小，能有效控制骨切割的方向及深度，因此具有很高的準確性和安全性；
②超聲骨刀具有很強的硬組織識別能力，不易損傷軟組織，是一種選擇性的切割，從而最大程度地避免了阻生齒拔除時黏膜和血管、神經的損傷；
③由於超聲骨刀工作時是刀頭的微幅振動，對周圍組織不產生額外的衝擊力，從而避免了顳下頜關節損傷、骨折和牙體移位至周圍組織的風險；
④超聲骨刀工作時是一種微創的骨切割，切割產熱少，再配合大量的冷卻水在刀頭和術區形成水霧，能保證組織活性，利於創口癒合；同時，水霧可快速將切割產生的碎屑沖洗乾淨，進而保證術野清晰，便於臨床操作；
⑤超聲骨刀配有多種刀頭和工作模式，使用時可根據部位以及骨厚度的不同，靈活選擇相應的工作刀頭和工作模式，使手術快捷、安全，從而取得良好的效果。
但與常規外科切割手機相比，超聲骨刀存在以下劣勢：
①去骨分牙時的切割效率偏低；
②設備昂貴，刀頭價格高且在切牙時容易損壞；
③需專門消毒安裝，增加了助手的工作負擔。因此，超聲骨刀主要用於與上頜竇或下牙槽神經管毗鄰關係非常密切的患牙拔除。
渦輪機
渦輪機的工作原理：0.6 MPa的氣壓經過調壓成0.2 ~ 0.3 MPa的氣壓吹動渦輪繼而帶動車針高速運轉，用以切割牙體。1958 年，Kilpatrick首次報道將渦輪機用於阻生牙的拔除。與傳統的鑿骨劈冠法拔牙相比，渦輪拔牙具有以下優點：
①切割效率高，可大大縮短手術時間；
②震動幅度小，可減少患者術中緊張、恐懼心理；
③切削的方向和範圍易於掌控。
但其缺點也很明顯：
①車針下方噴出的冷卻水以水霧的形式噴洒在整個術區，對切割工作區冷卻效果有限；另外，噴出的水霧會造成術野不清，容易導致額外的軟、硬組織損傷；
②頜面部軟組織較疏鬆、間隙較多，渦輪機向下的強氣流容易引起局部皮下氣腫，增加感染髮生率；
③渦輪機手柄與機頭夾角多為90°，由於張口度的影響，不利於進行深部組織的切割操作。由於外科切割手機已完全避免了渦輪機的缺點，因此臨床上已完全替代了渦輪機。
激光
激光的工作原理：在組成物質的原子中，有不同數量的粒子分布在不同能級上，在高能級上的粒子受到某種光子的激發，會從高能級躍遷到低能級，這時將會輻射出與激發它的光相同性質的光，通過這種光能量達到治療疾患的目的。由於Er，Cr∶YSGG激光具有良好的牙體切割能力，臨床上將其用於牙槽外科及拔牙和拔牙後疼痛、腫脹的輔助治療。
應用激光進行拔牙手術的優勢：
①切割軟硬組織時出血少、術野清晰；
②手術創面小，術後疼痛反應輕、瘢痕攣縮小；
③操作簡單，容易掌握；
④有明顯的控制拔牙術後疼痛、腫脹效果。
但與常規外科切割手機相比，激光存在以下劣勢：
①對牙體組織切割效率太低，操作時間長；
②操作時雜訊以及異味會令患者感覺不適；
③操作時沒有相應的反饋系統，很難對切割深度進行準確判斷；
④設備昂貴，所需費用太高。
因此，激光在拔牙術中主要運用於對軟組織的精確切割及拔牙術後疼痛和腫脹的輔助治療。
新型微創多功能拔牙鉗
新型微創多功能拔牙鉗（又稱「萬能鉗」）該器械改變了傳統「生拉硬拽」的拔牙方法，把傳統牙鉗和牙挺功能整合在一起。新型微創多功能拔牙鉗由Golden發明，採用一類槓桿的工作原理，如圖1的工作示意圖所示：牙鉗旋轉時，以緩衝墊為支點，鉗喙與緩衝墊連線為阻力臂，鉗柄握持處至緩衝墊為動力臂，患牙受力方向為垂直於阻力臂方向。該力使患牙向冠方脫位，其頰舌向的分力使牙槽骨發生形變，撕裂牙周膜，即而用支點固位墊產生的槓桿力將患牙拔出。操作過程中只需藉助拔牙鉗即可完成，無需藉助其他器械，降低了拔牙的難度，大大減輕了患者拔牙時的痛苦和醫生的勞動強度。採用新型微創多功能拔牙鉗拔牙時手法相對柔軟細膩，僅通過均勻恆定的手腕轉動將靜止壓力施加於牙齒上（類似於用開瓶器開瓶子的方式）。該牙鉗的優勢在於：
①微創、簡單、快速，易於初學者掌握；
②簡化了拔牙步驟，省去了使用牙挺的操作，從而避免了因使用牙挺不當而引起的鄰牙受累及口腔軟組織損傷；
③明顯縮短拔牙時間，從而減少因操作時間過長所引起的一系列併發症；
④僅用4 把新型微創多功能拔牙鉗即可代替原來繁多的拔牙器械，拔除全口牙齒；不需要其他輔助工具，減少了臨床消毒和其他費用，降低了拔牙成本；
⑤拔牙完成後，複位頰舌側牙槽骨，縮小拔牙窩，保存血凝塊，促進創口癒合。
但應用過程中仍存在以下不足：
①不適用於死髓牙及阻生齒；
②緩衝支點鉗喙有可能導致牙槽骨骨折。
該器械雖然簡化了拔牙過程，但適應證窄，僅適合一部分完全萌出的活髓牙拔除，臨床應用受到限制。
圖1 新型微創多功能拔牙鉗工作示意圖
種植機
種植機的工作原理：微型馬達通過主機供電驅動減速手機，從而帶動車針旋轉進行切割。與傳統的鑿骨劈冠法拔牙相比，種植機拔牙具有以下優點：
①轉速相對較慢，震動幅度小，減少了患者的術中恐懼；
②去骨的準確性高，產熱少，可減輕骨的損傷，大大降低了創口疼痛、感染等併發症的發生；
③有獨立的自身供水系統和一次性使用的供水管道，術中使用無菌生理鹽水沖洗降溫，拔牙創不會受到污染，干槽症的發生率大大降低；
④配合徹底的種植機機頭和鑽針的消毒，可以杜絕交叉感染的發生；沒有高壓水氣，可避免造成皮下氣腫，而且也不會產生氣溶膠，有利於診室空氣環境的清潔。
但其缺點也很明顯：
①轉速過慢，效率過低，增加了手術時間；
②價格昂貴，不利於臨床推廣應用；
③零件按鍵繁瑣，安裝使用不便。
外科切割手機應用於牙拔除術，既具有種植機的優點，又避免了種植機的缺點，因此在臨床應用中已基本取代了種植機。
特殊拔牙技術
正畸牽引技術
正畸牽引技術拔除與下頜神經管、上頜竇關係密切的患牙時，常規拔牙方法有引起上頜竇穿孔、下牙槽神經損傷的風險。正畸牽引拔牙法可有效避免上述風險。其原理是應用正畸技術將患牙牽引遠離危險位置後拔除。正畸牽引技術的優點：
①避免了術後下唇麻木、骨折等高風險併發症的發生；
②患牙經牽引後再拔除，創傷較直接拔除小，一定程度上減輕了患者的痛苦。
雖然正畸拔牙法可有效降低下牙槽神經損傷的風險，但在臨床應用中存在以下問題：
① 適應證較單一，只適用於拔除垂直阻生或遠中阻生的下頜智齒；
② 牽引裝置安裝不當，容易引起支抗牙及周圍軟組織損傷，導致患者不適；
③ 治療周期過長，牽引裝置安裝複雜容易脫落，費用較高。
因此，正畸技術僅用於與重要解剖位置關係特別密切的患牙拔除，且患者對避免發生上頜竇穿孔、下牙槽神經損傷等風險的要求很高。
擴銼針拔除斷根技術
該技術的主要原理：利用擴銼針螺紋旋入根管後與根管內壁的機械嵌合力及摩擦力將斷根從牙槽窩中拉出。有經驗的外科臨床醫生在拔除患牙時都會先將患牙挺松再牽出，挺松後的患牙在脫位過程中即使發生根折，由於之前斷根周圍的牙周膜已與牙槽骨撕裂分離，因此斷根通常鬆動，此時，如果運用擴銼針拔除斷根技術，只需將合適的擴銼針旋轉插入斷根，適當晃動便可輕鬆拔除。擴銼針拔除斷根有以下優點：
①插入、旋轉、晃動、牽出，整個過程操作簡單，容易掌握，且不破壞周圍軟硬組織，術後反應小；
②有效規避了上頜竇穿孔、感染及下唇麻木等併發症；
③器械獲取容易，價格便宜。
其缺點為：
①適用範圍太窄，只能拔除一些已經鬆動的活髓牙斷根；
②擴銼針細小，捏持不慎有誤入咽喉的風險。因此，該技術僅適用於拔除鬆動的斷根。
冠切術
該方法由Ecuyer 和Debien在1984年首次提出並應用於下頜阻生第三磨牙的拔除。通過切除牙冠，遺留與下牙槽神經關係緊密的牙根，達到避免下牙槽神經損傷的風險。具體方法如下：切開翻瓣、去骨，暴露患牙釉牙骨質界，沿釉牙骨質界橫斷截去下頜阻生第三磨牙牙冠，修整剩餘牙根表面，磨除所有的牙釉質部分，使剩餘牙根表面低於周圍牙槽嵴2 ~ 4 mm，最後縫合、止血。術後6、12、24、36 個月觀察牙根的移動情況，若術後遺留牙根出現移動、感覺異常等表現，需要進行二次手術去除牙根。雖然增加了患者二次手術的損傷，但由於牙根的萌出使其遠離了下牙槽神經，因而大大降低了下牙槽神經損傷的風險。冠切術有以下優點：
①有效保護了下牙槽神經；
②術中僅切除牙冠，手術創傷減小。
但該技術有以下明顯缺點：
①由於留存在下頜骨內牙根的穩定健康是冠切除術成功的關鍵，所以不適用於有病變及炎症的患牙；
②截冠的同時也埋下了隱患，有可能需要二次手術拔除牙根，增加了患者的精神及經濟負擔。因此，該技術主要用於患牙與下牙槽神經管關係非常密切且對避免神經損傷要求非常高的患者。
特殊拔牙裝置
專用牽引器
專用牽引器的工作原理：以鄰牙為支抗，利用類似牙鉗的槓桿力通過持續的牽引力將患牙輕輕牽出。與傳統拔牙方法相比，該裝置具有以下優勢：
①在牽拉過程中，錐形牙根逐步脫離牙槽窩，並不擠壓唇頰側薄弱的骨板，術後也不需要複位牙槽窩，故不造成牙槽突微小骨折，有利於唇、頰側薄弱牙槽骨的保存，適合即刻種植；
②簡化了拔牙過程，節省了手術操作時間，特別適合拔除低於牙槽窩的殘根；
③拔除殘根時，無根折和牙根進入上頜竇或下頜管的危險；
④周圍軟組織基本無損傷，術後反應輕，幾乎無明顯疼痛，出血時間短；
⑤不會造成鄰牙牙根損傷。
但該牽引拔牙器存在以下問題：
①適應證窄，要求前後鄰牙有足夠的牙周潛力來承擔拔牙時的牽引；
②口內空間太小，不利於牽引器的裝載，不能用於後牙拔除；
③ 不適合多根牙的拔除。多根牙拔除需要強大的牽引力，且脫位的力方向與螺紋釘的牽引力方向（即單個牙根的根管方向）不一致，容易使螺紋釘從根管中滑脫；
④對於牙根過短（< 7 mm）、牙根預備長度不夠或牙根阻力過大的牙齒，失敗率較高。因此，該裝置主要適用於單根牙和分叉不大的雙根牙斷根的拔除，並且操作複雜、設備較貴，臨床應用受到限制。
P型牙挺
Singh 等對常規牙挺桿進行了改進，用「 U」型挺桿替代了直型挺桿，挺刃與常規牙挺一樣，與挺柄位於同一軸線上，「 U」型挺桿與挺柄相連形似英文字母「 P」，因而得名P 型牙挺。P 型牙挺的優點：
① 與常規牙挺工作原理和使用方法大體相同，容易掌握；
②「 U」型挺桿可容納頰側軟組織，從而最大程度減少了對口角的牽拉；
③四個象限的牙齒均可用同一把P 型牙挺拔除（ 如圖2），簡單實用。
但P 型牙挺在使用中存在以下問題：
① 結構較常規牙挺複雜，沒有常規牙挺操作精確度高；
② 適應證較窄，僅用於第三磨牙拔除；
③ 研發與生產脫節，目前市場上鮮有成品，不利於普及推廣。
由此可見，P型牙挺可專門用於第三磨牙拔除，可避免口角皸裂、頰側黏膜擦傷等併發症，但其推廣使用尚需時日。
圖2 兩種（a、b）P型牙挺的使用
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