心理療法5——簡述西奈山醫學院的心理治療研究

07-02

原作：《Feeling Unreal》

譯者：CAIN

在從世界範圍收集大量資料，並歷經數年的內部研究後，紐約西奈山醫學院的醫生們制定了一套多重步驟的治療方案，對部分DPD患者效果顯著。下文的病例史將詳細解釋該治療方案的執行過程。

約翰（John）是一個27歲的慢性人格解體者，第一次參與西奈山醫學院的研究項目是為了接受一次綜合評估。他是澳大利亞人，目前居住在紐約，是一名視覺藝術家。他的女朋友是美國人，在當地一所大學就讀商業學位，還有兩年多才畢業。約翰解釋道，他的人格解體大約開始於3年前。當時，他在參觀紐約市，與現女友瑪莎（Martha）認識並相愛。之後，他返回澳大利亞悉尼市，繼續從事在一家大企業的圖形顧問的工作。雖然為了追尋職業道路而離開初戀令他非常矛盾，但他仍然相信這是正確的選擇。同時，他深知，如果沒有足夠充分的理由就犧牲這份前程似錦的職位，對自己與弟弟的未來都極其關心的父母一定會無比失望。

回到悉尼後不久，約翰開始感到越來越嗜睡，白日里神思恍惚，昏昏沉沉，時間和記憶都變得混亂。他沒有臨床抑鬱；飲食和睡眠都比較正常，日常工作也能正常完成。然而，他能感覺到與情感隔離，混混沌沌，似乎透過一層熱氣看著周圍的一切，所有東西都模糊難辨而遙遠陌生。他相當敏銳，認為這種狀態是「應對極端壓力時期的保護性反應」。在忍受了長達十個月精神折磨後，他決定放棄悉尼的工作，回到紐約市，與一直保持手機和郵件聯繫的瑪莎相聚。他開始與瑪莎同居，以自由職業的圖形顧問為工作，收入勉強維持生計。

儘管與瑪莎複合讓他很開心，但是，他的人格解體卻逐漸發展成形，事實上，在拜訪西奈山人格解體研究所之前的多年裡，他的病情一直在加重。在發病之前，約翰從未有過人格解體或現實釋體的癥狀。不過，帶著對現狀與過去的關聯的一絲肯定，他回憶道，從他還是個小男孩開始，就常常在一定程度上出現「隔離」感。他一向重視隱私，喜歡長時間獨處，每每連續數小時閱讀存在哲學的書籍，思索存在的意義，這些行為加劇了與真實世界相隔離的感覺。現在，他的人格解體已經相當穩定，病情幾乎沒有起伏。他認為解體嚴重干擾了與他人交流親近的能力，影響了他的注意力和記憶，也損害了他的工作表現。除了人格解體帶來的擔憂與情緒低落外，他否認同時有其它任何明顯精神障礙並存，包括抑鬱症或焦慮症。約翰聲稱他成長於一個幸福富裕的家庭，父母在悉尼生活。他從未接受過任何心理治療、談話療法或藥物治療。

在西奈山，約翰接受了每周一次的心理治療，總療程只有10次。該治療方案是「兼收並蓄」型，意即多種治療手段的集合，包括心理教育，通過堅持寫日記進行癥狀監測、鑒定並解決與人格解體相關的主要病因，認知行為干預（例如：認知修正、分心任務訓練、阻斷思維、冥想、和正強化），以及練習調節喚醒水平等。全部療程均衡分配了各種治療方法。以一周為時間節點，根據癥狀變化、日記、個人觀察和所採用的各種治療技術的有效性比較等來評估並調整治療方案。每一療程都以前一次為依據，進行微調和完善，並不斷調整之前的理解，改進下一周要試用的治療方法。我們將在下文按照每一周的時間順序，詳細講解約翰的治療過程。

在第一療程，治療師與約翰一起回顧他的家庭背景和病例史，達成了一個共識：他的人格解體癥狀由自己都尚未完全察覺的生活中的過度壓力所誘發，是身體的反應機制失去控制的表現。雖然他的確經歷過一段困難時期，但畢竟沒有遭遇災難性的或極端恐怖的創傷。這明顯包含兩層含義。首先，約翰很可能存在某種與生俱來的對人格解體的易感傾向，童年時期的靜思與超然遐想支持該假設。其次，一段親密關係的衝突對許多人來說都相當痛苦，但並不一定會導致某種病症，而對約翰而言，卻從內心深處感到難以忍受——若非如此，如何解釋它造成的嚴重病情？約翰收到的第一周的「家庭作業」是堅持每天睡前在日記中記錄自己的解體癥狀。每一周，醫生都要求他在日記里將人格解體每日3次的嚴重程度按照0至10十個等級填在一張表格里。最低值0表示完全沒有解體，10則表示惡化程度前所未有。他要記錄每日里的平均值，最低值和最高值；不允許使用小數點，有些患者過於在意分值，反而忽視了練習的精髓。針對每天的最低分和最高分，他還需要簡單寫下與之相關的環境和狀態：當時他在做什麼，感覺到什麼。這個療程的目標是希望隨著時間的推移，他能了解誘發或消除人格解體的思維模式，也能明白一切癥狀，哪怕是最恆定持久的，也會發生變化，變得逐漸可被人掌控。

第二周，約翰與他的治療師一起回顧他的日記，注意到在過去的一周內，他的人格解體峰值為7，谷值為2。考慮到癥狀變化頗為劇烈，他們開始調查與該波動相關聯的不同情緒狀態與思維模式。約翰很快意識到，上一療程內激發或加劇解體的幾件事存在一個共同點——通常都是在他面對某個選擇或衝突而感到無力或無助的時候。每當必須解決相互矛盾的利益或需求時，他就感到不知所措。在治療師的幫助下，他學會用一種糾正思維來重塑衝突發生時自己的精神狀態：「我的確有選擇的自由和對抗的力量。」另外，約翰開始練習冥想，目的是當他感到解體加劇時可將自己與內在重新聯結起來。隨著治療進程，他們逐步調整和改進各種方法，以使之更適合他的需求，令療效最大化。最初，約翰選擇的一個練習是將視覺感知聚焦在周圍的某一特定物品上，直到它變得徹底清晰可辨，然後，那種夢境般的氛圍就開始消退。

第三周，約翰透露，某天他與兩個生意夥伴出門就餐時發生的一件事使他的解體嚴重惡化。那二人突然在餐桌上為如何解決最近公司里的金融危機而激烈爭吵，約翰在一旁，只覺得解離感越來越強烈，直到餐廳彷彿成了幻境，他甚至確信其他人能察覺到他的異樣狀態。爭端對他而言難以忍受，他覺得自己有責任調解並解決問題，但大腦卻一片空白，想開口卻瞠目結舌。他逐漸意識到，爭吵衝突令他多麼焦慮難安。

第四周，約翰已經能更快地識別可能加重解體的衝突事件，並在日記里寫下五種觸發解體的狀態：感到自己讓他人失望了；在爭吵漩渦中心感到茫然無措；因無力作出自己的選擇，於是乾脆放棄選擇；發覺由於堅持自己的主張而傷害了他人；做了自己想做的，而不是他人期望他做的而感到愧疚。換句話說，從約翰的病情變化中，一個關鍵因素漸漸浮現：必須堅持自己的信念，滿足自己的需要，而不是一味安撫他人或避免爭端。那麼，有人可能會問，為什麼他會因為看起來如此普遍存在的困難而解體？為什麼不是因此患驚恐症或抑鬱症？可能的原因是，我們所有人都各自在某一方面比較脆弱，使我們在壓力的影響下傾向於患某一類特殊病症。另外，在這一療程內，約翰提到一定強度的有氧練習有助於減輕病情，於是，他的日程表中又添加了每天半小時的運動。

第五周，他報告道，集中注意的練習效果微乎其微；當專註於單一目標物體上時，他經常變得更加迷茫，而不是更加清晰。由此，他們調整了練習方法，讓約翰有意識地在周圍不同焦點之間轉換凝視的對象，同時不斷告訴自己：「我在這裡，我是真實的，我活著。」在這一療程內，約翰回憶起人格解體剛剛發病的時候，他談到，那個時候因為無法調和女朋友想要與他生活在一起的願望，與父母希望他繼續走事業的康庄大道的希冀之間的矛盾而憂心如焚。

約翰還提到上一周發生的一個突發事件，原本類似事件會令解離加劇，但這次卻沒有。在最近的一次會議上，曾與他一起就餐的兩個同事再次意見不合，為公司的戰略規劃爭吵不休，各自都以約翰的意見為理由證明自己的觀點。這一次，他沒有再感到身體僵硬或大腦空白，反而能夠明確表達自己的態度和想法，澄清自己的立場與另外兩人都不一樣。他感到踏實，思維清晰，為自己的表現喜形於色。

第六周，約翰表示，調整後的專註練習方法效果顯著，增強了對心智的掌控感和自我肯定。每當感到人格解體惡化時，他能夠通過接納自己的存在和所處環境的現實，從而將自己拉回現實，讓精神得到片刻休息。他還加大了在跑步機上的有氧運動量，並發現運動讓他能更真實地感覺到自己「活著」，儘管這種感覺稍縱即逝。另外，他主動談到了一個夢，夢裡父母為了近來父親的一項職業上的決定而大打出手，自己只能躲在角落無助地偷聽。約翰從噩夢中驚醒，夢中殘留的毀滅感和解體急劇惡化的狀態令他驚慌失措。

後來的治療中，約翰的病情不斷改善。工作中，他解決了一個非常挑剔的顧客的刁難，癥狀只有輕微變化。還與女友就他們的未來爭辯了一番，解體也僅輕度惡化。

到第八周時，約翰表示，那幾天自己過得非常開心，因為堅持運動、堅守心智的清醒，不向精神的痛苦妥協，他感到與自我和世界建立了聯繫。另外，他描述了另外一個突破，那就是他終於能夠向公司老闆坦言自己需要短期休假，去探望生病的祖父。即使讓同事們失望的感覺不好受，但與此同時，他仍然努力糾正自己的思維，明白什麼才是內心真正的需求和當務之急。僅僅是描述這個事件，就讓他的人格解體達到了峰值8。在他述說的過程中，治療師注意到他雙眼無神，描述性辭彙的豐富性極具減少，並告訴他這些觀察結果。出人意料的是，約翰突然開始痛哭，斷斷續續地說道，將自己的感情剖析出來令他非常不適。然後，他感到自己終於「找到癥結所在」——這種難以忍受的感覺與他的成長環境密切相關，在他的原生家庭里，任何衝突或不安都必須被掩蓋隱藏。

之後，約翰每日任務是更加重視時刻發生的事件所觸發的不適情緒的覺知，以及他對這些情緒的理解。到第九周，他報告稱每天的專註練習仍然有效。最近一次與女友爭執時，他甚至流下了眼淚，並能持續沉浸在悲傷的情緒中，而不是感到疏離。他說，一整周他都努力維持與情感的聯繫，並簡潔表達了因背叛了對女友與父母之間相互矛盾的忠誠而崩潰的內心。然後，他進一步解釋道，童年時期，雙親常常發生衝突，卻總是掩蓋在一切正常的偽裝下，而且要求約翰也這樣處事，而這成了他心底一道無解的難題。接下來的一周，練習的重點仍是對他不計代價、寧可解離也要逃避的痛苦情感的覺知。

在第十周，也是最後一個療程里，約翰報告稱，現在他能夠感覺到，在隔離感出現之前體內逐漸累積的焦慮，然後他會試著用各種程度的成就來安撫自己，並不斷告訴自己：「沒有任何無法解決的衝突，一切都很好。」換句話說，如今他越來越擅長於發現可能激活解離傾向的情緒狀態的早期信號，也有辦法降低它們對自己的影響。除此之外，他意識到，讓他人失望而產生的愧疚感幾乎佔據了他的一生，過去、現在與未來這種罪惡感都揮之不去。

10次療程結束時，約翰並沒有徹底擺脫人格解體，但確實好轉了許多。他認為，治療方法中最有效的部分是學會了發現病因和誘因，這樣便能看清解體癥狀的周期性，並調整自己適應它的波動；獲得了讓自己與現實建立聯繫的能力；懂得如何堅持寫日記以回顧每一天自己的變化；利用興奮性練習（如有氧運動）獲得短暫的放鬆；更懂得如何識別情緒、衝突、以及不同情境激發的心緒變化。總的來說，他認為自己的人格解體得到顯著緩解，與接受治療之前相比大概好轉了40%。有意思的是，他的輕微焦慮與抑鬱卻毫無起色。總之，現在他對解離惡化的預兆更加敏銳。他說道，「從開始到現在，我的癥狀發生了很大變化。之前，癥狀看起來穩定不變，而現在，我能感覺它們的起伏，也能更了解它們。我將解體看成是人生的一段插曲，而不是永恆的迷霧；這樣有助於我控制其發展。總而言之，我變得更主動，也更警覺，感覺更真實，疲倦和隔離感也減輕了。」