TPRK、Smart激光手術打掉的前彈力層，真的沒關係嗎？對安全性有沒有影響？

首先要糾正一個誤區，激光表層切削模式的PRK、LASEK、EPI-LASIK、全準分子激光手術是分別用上皮刮刀、20%的酒精、EPI角膜上皮刀、準分子激光祛除角膜的上皮與上皮的基底膜層（見上圖），然後在Bowman層（前彈力層，紅色部分）的表面實施準分子激光掃描治療近視，手術確實會使角膜的前彈力層缺失。而LASIK手術（包括飛秒激光LASIK手術），是使用各種角膜刀、飛秒激光在角膜上製作一個角膜瓣，瓣膜厚度最薄的也要到Bowman層，有的瓣膜厚度可達基質層（角膜瓣包含了上皮、基底膜、Bowman層、少量基質層），然後掀開角膜瓣，在角膜的Bowman層或者基質層的表面做準分子激光掃描，之後再將角膜瓣蓋回角膜床。表面上看，LASIK手術的瓣膜保留了部分前彈力層，手術後也複位了。但實際情況是，角膜瓣對角膜的生物力學作用貢獻很小，也就是說角膜瓣中的前彈力層（Bowman層）已經沒有張力，與缺失沒有什麼兩樣了。

在正常人群的角膜是一個由複雜生物力學複合材料組成的結構，其特性取決於結構亞單元和組合模式。最表面的上皮層對於角膜抗張力強度貢獻很小。因此，實施PRK、LASEK、EPI-LASIK等表面切削方式的屈光手術祛除了角膜上皮，幾乎不影響角膜前表面的曲率與張力。角膜的前彈力層（Bowman層）是一層由無序排列的膠原纖維和蛋白多糖組成，厚度約為8-12微米的無細胞緻密物，在手術或者外傷後不能再生。其向前貼附於基底膜，向後與更加排列有序的基質前部相貼附。其功能目前尚不明確，但是許多猜測認為其在維持角膜上皮的完整性和結構中發揮了重要作用，因此有助於維持角膜的屈光力。

大家也許覺得角膜只有前彈力層和基質層是膠原組織層，是提供角膜力量的主要結構成分。現階段其實不然，角膜的前彈力層（Bowman膜）對於角膜生物力學作用仍然存在爭議。儘管一些人認為，除了角膜基質層以外，角膜前彈力層也有顯著的力學作用，但是正常角膜力學實驗顯示，祛除角膜前彈力層之後，檢測不到對整體角膜力學特性的影響。然而，得出這個結論也可能是測量靈敏度不足以反應前彈力層的力學貢獻。

前彈力層（Bowman膜）的下面是角膜的基質層，約佔角膜總厚度的90%，包含了約200—250個膠原纖維板層，跨越整個角膜長度成角重疊排列。相鄰的纖維板層之間有相互交聯的膠原纖維束，為角膜板層間剪切阻力，以及板層間張力負荷的傳遞，提供了重要的結構基礎。而且前部的角膜基質板層排列比後部更加緻密，具有更多的傾斜分支和交聯。因此前部的角膜基質層較後部基質層承擔著更大的生物力學作用。此外，周邊部角膜的基質也比中央區具有更強的延展性，即更強的韌性與張力。

正常狀態下，眼壓維持的向心力以及角膜板層間張力，可以對抗角膜基質內部的膨脹壓，淚膜的蒸發、上皮細胞和內皮細胞的屏障、內皮細胞的主動運輸等因素都參與了平衡這種膨脹壓的作用。角膜基質板層間的黏合力也可進一步對抗角膜基質層膨脹時，膠原纖維之間的擴張力，角膜基質板層間的黏合力和膠原纖維交聯作用在前部及周邊的角膜基質層分布較大，可以向下方板層傳遞向心的作用力，從而提高角膜的抗張力與韌性。

角膜基質層的下面是角膜的後彈力層，其可延展性和低硬度使之在較寬範圍的眼壓作用下，都有很好的舒展性。可以有效地緩衝一定範圍內的眼壓對於角膜形態的作用。而且可以很好地避免來自前方的角膜基質層力量對角膜內皮可能產生的損傷。